„Let’s end hepatitis“ – der Weg zur Elimination der Virushepatitis

Während einige Formen der Virushepatitis, wie Hepatitis A, meist akut verlaufen und in weiterer Folge spontan ausheilen, können bei anderen Formen chronische Verläufe auftreten, die über längere Zeit zu einer progredienten Leberschädigung führen. Zu spät therapiert oder gar unbehandelt können diese chronischen Formen der Virushepatitis schließlich zum Parenchym-umbau der Leber im Sinne einer Zirrhose führen, welche wiederum das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen sowie der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms birgt. Neben prophylaktischen Maßnahmen zur Transmissionsvermeidung sind daher Screening zur Identifikation infizierter Menschen und Therapieeinleitung bei gegebener Indikation relevant, um das von der WHO definierte Ziel einer weltweiten Elimination der Virushepatitis bis 2030 zu erreichen.

Hepatitis-B-Virus (HBV)

HBV wird durch Körpersekrete übertragen und weist eine hohe Infektiosität auf. Der akute Verlauf zeichnet sich durch einen ausgeprägten Anstieg der Transaminasen sowie Ikterus mit hoher peripherer Viruslast aus, welche jedoch in 95 % der Fälle spontan rückläufig sind und zu einer anschließenden Immunität gegenüber HBV führen. In den verbleibenden 5 %, insbesondere bei Immunsupprimierten, kann es jedoch zu einer Chronifizierung der Erkrankung kommen.

Therapie: Bei Vorliegen einer relevanten entzündlichen Aktivität und hoher Viruslast bzw. bei bereits bestehender Leberzirrhose und gleichzeitig nachweisbarer Virämie ist eine antivirale Therapie indiziert, um eine Progression der Leberschädigung sowie eine Verbreitung des Erregers zu verhindern. Hierfür stehen einige gut verträgliche Präparate, wie z. B. Tenofovir oder Entecavir, zur Verfügung, die jedoch aus heutiger Sicht meist als Dauertherapie verordnet werden müssen. Aufgrund der Viruspersistenz in der Leberzelle ist eine dauerhafte Heilung der chronischen Hepatitis B im Sinne einer Viruselimination derzeit nicht möglich, weltweit wird jedoch an neuen Substanzen geforscht, um in Zukunft eine zeitlich begrenzte kurative Therapie zu ermöglichen. Die wirksamste Strategie zur Eindämmung der HBV-Infektion stellt die aktive Immunisierung dar, welche gemäß dem Impfplan Österreich für alle Menschen empfohlen und im Rahmen des Kinderimpfprogramms bis zum 15. Lebensjahr kostenlos zur Verfügung gestellt wird.

Hepatitis-D-Virus (HDV)

Aufgrund der virologischen Eigenschaften des Hepatitis-D-Virus ist eine Infektion mit HDV nur bei bestehender bzw. gleichzeitiger HBV-Infektion möglich. Die HBV/HDV-Koinfektion zeichnet sich durch eine beschleunigte Krankheitsprogression im Vergleich zur HBV-Monoinfektion aus und führt somit rascher zur Leberzirrhose bzw. zu deren Komplikationen. Problematisch sind vor allem die limitierten Therapieoptionen: Bis vor kurzem stellte die Off-Label-Anwendung von pegyliertem Interferon die einzige Therapieoption für Hepatitis Delta dar. Das eingeschränkte Therapieansprechen mit mannigfachen Nebenwirkungen und die hohen Relapsraten nach Absetzen der Therapie sowie die Kontraindikation bei dekompensierter Leberzirrhose führen jedoch zu einer deutlich eingeschränkten Umsetzbarkeit dieser Therapie. Mit der Zulassung des neuen Wirkstoffes Bulevirtid, eines HDV-Entry-Inhibitors, durch die EMA im Juli 2020 steht nun erstmals eine gut verträgliche Therapieoption für HBV/HDV-koinfizierte Patienten mit kompensierter Lebererkrankung zur Verfügung. Aufgrund der hohen Therapiekosten und der täglichen subkutanen Applikation, welche vorerst als Dauertherapie konzipiert ist, ist der Einsatz der Substanz jedoch nach wie vor eingeschränkt. Wirksamste Prophylaxe der HDV-Infektion stellt die aktive HBV-Immunisierung dar.

Hepatitis-C-Virus (HCV)

Die Infektion mit HCV erfolgt über infektiöses Blut. Mit der Verbesserung der Testmaßnahmen für Blutprodukte in Österreich kam es zu einer drastischen Reduktion des Infektionsrisikos im Rahmen von Transfusionen – die häufigsten Übertragungswege stellen aktuell der intravenöse Drogenkonsum sowie in zunehmendem Maße traumatische Sexualpraktiken unter MSM (Men who have Sex with Men) dar. Während die akute Hepatitis-C-Infektion häufig subklinisch verläuft, wird die chronische Hepatitis C oft aufgrund von leberassoziierten Komplikationen, wie z. B. Ösophagusvarizenblutungen oder therapiebedürftigem Aszites, bzw. im Rahmen von gezieltem Screening festgestellt.

Therapie: Bis vor wenigen Jahren erfolgte die Behandlung mit pegyliertem Interferon in Kombination mit Ribavirin, womit sich nur mäßige Therapieerfolge bei unvorteilhaftem Nebenwirkungsprofil zeigten. Inzwischen sind moderne orale Therapieregime verfügbar, welche genotypunabhängig über eine Therapiedauer von acht bis zwölf Wochen verabreicht werden und eine dauerhafte virologische Heilung (Sustained virologic Response, SVR) ermöglichen. Im Gegensatz zur früheren Interferontherapie basieren die heute in Verwendung stehenden Wirkstoffkombinationen – z. B. Sofosbuvir/Velpatasvir und Glecaprevir/Pibrentasvir – auf einer gezielten Interaktion mit HCV-eigenen Enzymen, die für die virale Replikation relevant sind. Aufgrund dieser Tatsache bieten diese modernen Therapieregime ein ausgezeichnetes Nebenwirkungsprofil und ermöglichen SVR-Raten von nahezu100 %. Aufgrund der hohen Therapiekosten war die Bewilligung anfangs nur für Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung möglich, inzwischen kann und soll jedoch jeder HCV-viräme Patient einer Behandlung zugeführt werden. Insbesondere Patienten mit fortgesetztem Drogenkonsum stellen eine relevante Infektionsquelle für andere dar und sollten daher unbedingt eine HCV-Therapie erhalten. Diverse regionale und nationale Projekte zur Förderung der HCV-Elimination – insbesondere in Risikopopulationen – sind derzeit im Laufen und rücken das Ziel einer HCV-Elimination in Österreich bis 2030 in greifbare Nähe.

Liegt bereits eine fortgeschrittene virus-assoziierte Lebererkrankung vor, sollte neben der kausalen Therapie der zugrundeliegenden Infektion auch immer an die leitliniengetreue Behandlung der Leberzirrhose gedacht werden. Eine vollständige Regeneration des Lebergewebes ist in diesem Stadium der Erkrankung zwar meist nicht mehr möglich, jedoch sollten alle Maßnahmen zur Vermeidung einer weiteren Krankheitsprogression und zur Vermeidung bzw. Reduktion von Dekompensationsereignissen ausgeschöpft werden.