Lupustherapie: Von Nutzen und Risiko

Das klinische Bild des systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist vielseitig und reicht von den typischen Hautveränderungen – dem Schmetterlingserythem – über eine Beteiligung von Gelenken bis hin zur Glomerulonephritis. Der SLE ist eine seltene Erkrankung und betrifft etwa 30–50 pro 100.000 Einwohner:innen in der Gesamtbevölkerung. Meist sind es junge Frauen. Da ein SLE praktisch immer mit einem Nachweis der ansonsten eher unspezifischen antinukleären Antikörper (ANA) einhergeht, kann er mit einer negativen ANA-Testung ausgeschlossen werden. Die Therapie sollte vor allem der Aktivität, dem Befallsmuster sowie den individuellen Bedürfnissen und Komorbiditäten von Betroffenen angepasst werden. Ziel ist dabei das Erreichen einer Krankheitsremission sowie deren Aufrechterhaltung durch das Verhindern von Schüben.

Großflächiger Einsatz von Hydroxychloroquin

Nach aktuellen Behandlungsempfehlungen sollten sämtliche SLE-Betroffene ohne Kontraindikation eine Behandlung mit Hydroxychloroquin erhalten. Diese Empfehlung gründet auf Studien, die gezeigt haben, dass Hydroxychloroquin sowohl die Häufigkeit von Krankheitsschüben reduziert als auch das Langzeitüberleben von Betroffenen verlängert. Bei der Hydroxychloroquin-Therapie ist zu beachten, dass es dabei zu einer retinalen Makulopathie mit irreversiblem Sehverlust kommen kann. Die Wahrscheinlichkeit der Makulopathie entspricht der lebenslangen Kumulativdosis, weshalb bei der Behandlung des SLE eine tägliche Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht nicht überschritten werden sollte. Zusätzlich sollten engmaschige Augenkontrollen mithilfe der optischen Kohärenztomografie sowie der Computerperimetrie stattfinden.

Glukokortikoide: Feuerwehr und Brandstifter

Die hervorragende Wirksamkeit sowie die verheerenden Langzeitfolgen einer Gabe von Glukokortikoiden (GK) ist bei SLE-Betroffenen gut belegt. GK wirken schnell und werden daher vorrangig bei Krankheitsschüben eingesetzt. Die Dosierung hängt dabei von der Schwere der Organbeteiligung ab und kann entweder als intravenöse Pulstherapie von 1 g Prednisolonäquivalent täglich bei lebensbedrohlichen Manifestationen oder auch als orale Therapie (0,5–1 mg/kg Körpergewicht) gegeben werden. Wichtig ist dabei das konsequente Ausschleichen der Dosis, sobald sich der Krankheitsschub gebessert hat, sowie die Adaptierung der übrigen Immunsuppression, um weitere GK-Behandlungen zu vermeiden. Eine suffiziente SLE-Therapie ist somit auch daran erkennbar, dass eine Remission ohne häufige GK-Behandlungen oder einer GK-Dauertherapie erreicht wird. Studienergebnisse haben gezeigt, dass sowohl Infektionen als auch kardiovaskuläre Ereignisse und osteoporotische Frakturen bei SLE-Betroffenen durch GK gefördert werden. Auch geringe GK-Dosen (< 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich) können zu einer 50%igen Erhöhung dieser Komplikationen beitragen.

Remission bei lebensbedrohlichem SLE

Bei einem SLE mit schwerer Beteiligung lebenswichtiger Organe, wie beispielsweise dem ZNS oder der Niere, kommt neben den oben bereits erwähnten GK, Cyclophosphamid zum Einsatz. Aufgrund der Toxizität dieses Medikamentes ist sein Einsatz üblicherweise auf eine limitierte Anzahl von intravenösen Gaben beschränkt, die durch Schemata vorgegeben sind. Weniger toxische Alternativen sind Mycophenolsäure/Mycophenolat oder Rituximab.

Immunsuppressive Langzeittherapie

Um Krankheitsschübe und den Einsatz von GK zu verhindern, werden zur Langzeittherapie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolsäure/Mycophenolat sowie Calcineurininhibitoren eingesetzt. Ihre Gemeinsamkeit ist die Zeitspanne (Wochen bis Monate) bis zu einer biologischen Wirksamkeit. Somit muss ihr Einsatz vorrausschauend erfolgen, und sie sind nicht zur Behandlung des akuten Schubes geeignet. Zytopenien sind relativ häufige Nebenwirkungen einer SLE-Therapie. Da auch der SLE selbst zu einer immunmediierten Verminderung von Leukozyten, Erythrozyten oder Thrombozyten führen kann, ist die Unterscheidung zwischen Medikamentennebenwirkungen und der SLE-Aktivität oft komplex. Liegen weitere Zeichen einer SLE-Aktivität vor, wie beispielsweise eine Erhöhung der BSG, eine Komplementverminderung, Hämolysezeichen oder die Zunahme von Haut- beziehungsweise Gelenksymptomen, kann von einer Zytopenie im Rahmen des SLE ausgegangen werden. Hier sollte die Immunsuppression unter engmaschigen Blutbildkontrollen erhöht werden. Fehlen diese Zeichen, ist oft eine Pause der immunsuppressiven Therapie angezeigt. Infektionen kommen bei SLE-Betroffenen gehäuft vor und können auch durch eine immunsuppressive Therapie begünstigt werden. Auch hier ist die Unterscheidung zwischen einem Infekt und einem SLE-Krankheitsschub nicht immer einfach. Hilfreich zur Unterscheidung ist, neben den oben erwähnten Aktivitätszeichen, die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP). Dieses ist bei SLE-Schüben – im Gegensatz zu Infektionserkrankungen – meist nicht oder nur sehr gering erhöht.

Biologika: Zielgerichtet in die Zukunft

Wie bei anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen werden auch bei der Therapie des SLE zunehmend Biologika eingesetzt. Ein Vorteil dieser zielgerichteten Therapien ist die relativ geringe Rate an Nebenwirkungen sowie deren gute Wirkung. Belimumab hemmt beispielsweise den B-Zell-Wachstumsfaktor B-cell-activating factor (BAFF) und wird zur Verhinderung von Krankheitsschüben, insbesondere bei einer Haut, Gelenk- oder Nierenbeteiligung angewendet. Anifrolumab hemmt das häufig erhöhte Typ-I-Interferon bei SLE-Betroffenen. Trotz guter Wirksamkeit kann Anifrolumab nur im stationären Bereich verabreicht werden, da es derzeit nicht erstattungsfähig ist. Weitere Biologika mit neuen Wirkmechanismen werden an spezialisierten Zentren, wie beispielsweise der MedUni Graz, im Rahmen von Studien getestet. So ist zum Beispiel Efavaleukin Alfa ein Biologikum, das erstmals nicht durch eine Immunsuppression, sondern durch eine Wiederherstellung des immunologischen Gleichgewichts zu einer Krankheitsremission führen könnte.