Mit Teamwork zum Therapieerfolg

Während der Morbus Crohn mit seinem transmuralen und diskontinuierlichen Befallsmuster im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten kann, ist die Colitis ulcerosa vorzugsweise im Kolon vorhanden, sie zeigt sich kontinuierlich, und zwar von distal nach proximal, es ist hier nur die Mukosa betroffen.
Die Ursachen sind multifaktoriell, man geht von einer genetischen Prädisposition, Umwelteinflüssen, Veränderungen im Mikrobiom zusammen mit einer gestörten Immunantwort aus.

Diagnosestellung

Die frühzeitige und rasche Diagnosestellung zum Zeitpunkt des Symptombeginns spielt eine Schlüsselrolle im Krankheitsverlauf, da davon die Prognose stark abhängt. Wir wissen, dass eine rasche und wirksame Therapie Krankheitskomplikationen wie z. B. Fisteln, Stenosen, aber auch Operationen und Krankenhausaufenthalte verhindern kann.
Leitsymptome der Erkrankungen sind Durchfälle, die über 4 Wochen andauern, Blut- und Schleimbeimengungen im Stuhl, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Fieber bei schweren Verläufen. Ebenso entwickelt fast jede:r 2. Patient:in extraintestinale Manifestationen, hier vor allem häufig Gelenk- oder Hautbeteiligungen. Augenmanifestationen, Beteiligung der Leber und Gallenwege sowie Knochenbeteiligungen können ebenso vorkommen.
Hier spielt die/der Hausärzt:in eine entscheidende Rolle, da es mitunter schwierig sein kann, die Symptome richtig einzuordnen. Eine weitere Abklärung sollte veranlasst werden, dies wird in Spezialambulanzen oder auch bei niedergelassenen Gastroenterolog:innen umfassend durchgeführt. Die ausführliche Anamnese, die klinische Untersuchung, die Sonografie, die Bestimmung der pathogenen Keime im Stuhl sowie des fäkalen Calprotectin-Werts sind richtungsweisende Untersuchungen, in weiterer Folge sollten eine Gastroduodenoskopie und Ileokoloskopie angeschlossen werden, bei denen Stufenbiopsien entnommen werden. Die Histologie spielt eine Schlüsselrolle und führt in vielen Fällen zur endgültigen Diagnosestellung, weitere bildgebende Verfahren wie MR-Enterografie und Kapselendoskopie zur Dünndarmbeurteilung sowie auch die Darmsonografie stellen Eckpfeiler der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung dar. Spezialambulanzen sind sicherlich die primäre Anlaufstelle in der Verlaufskontrolle und Therapieplanung der Patient:innen, Befunde werden hier zusammengetragen, interpretiert, Laborparameter regelmäßig kontrolliert, als Biomarker dient ebenfalls aktuell weiterhin das fäkale Calprotectin, das meist gut mit der Krankheitsaktivität korreliert.

Immer mehr tritt in den letzten Jahren die personalisierte Medizin in den Fokus, die/der Patient:in sollte in ihrem/seinem Krankheitsverlauf, ihrer/seiner Lebensplanung und hinsichtlich möglicher Komplikationen wahrgenommen werden, die Lebensqualität spielt eine immense Rolle und korreliert nicht immer mit der ärztlichen Interpretation der Krankheitsaktivität. Auch hier hat die/der Hausärzt:in, die/der oft auch ein:e „Vertrauensärzt:in“ ist, in ihrer/seiner Rolle eine wichtige Funktion, nämlich als Bindeglied zwischen Patient:in und Fachärzt:in zu dienen.

Über Spezialambulanzen lässt sich eine Anbindung an Diätolog:innen und Psycholog:innen gut durchführen, was auch im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes erstrebenswert ist, ebenso lassen sich notwendige Untersuchungen gut planen. Komplexe Fälle erfordern häufig Multidisziplinarität, sodass in CED Boards an Kliniken beispielsweise eine Entscheidung für oder gegen eine OP unter Abwiegen aller möglichen Aspekte erfolgen kann.

Therapie

Lange Zeit gab es wenige medikamentöse Therapiemöglichkeiten, die man der/dem CED-Patient:in anbieten konnte, erfreulicherweise drängen in den letzten Jahren und aktuell viele neue Substanzen auf den Markt, die mit unterschiedlichen Wirkmechanismen eine zumindest längerfristige Krankheitsremission erreichen, häufig ist jedoch trotzdem ein Wechsel der Medikation im Verlauf erforderlich, da es dennoch einen primären oder sekundären Wirkverlust geben kann.
Welches Medikament bei welcher/welchem Patient:in das erfolgversprechendste ist, lässt sich derzeit nicht vorhersagen, eine Risikostratifizierung erfolgt daher anhand der Lokalisation, Ausprägung und des Alters der Patient:innen, die Laborparameter und der Steroidbedarf geben ebenso entscheidende Hinweise.

Die Angriffspunkte der CED-Therapie sind einerseits proinflammatorische Zytokine:
Die bekanntesten Vertreter dieser Gruppe sind die Biologika, dazu zählen TNF-Alpha-Blocker wie Infliximab, Adalimumab und Golimumab sowie die Antiinterleukine, die IL12 und/oder IL23 hemmen. In diese Gruppe fallen z. B. Ustekinumab, Mirikizumab oder Risankizumab. Die Zytokin-Signalübertragung wird über JAK-Inhibitoren, also Small Molecules, beeinflusst, mit Vertretern wie Tofacitinib, Filgotinib oder Upadacitinib.

Ein anderer Angriffspunkt ist die Lymphozyten-Migration:
Hier stehen uns Small Molecules als S1P-Rezeptor-Agonisten zur Verfügung, wie z. B. Ozanimod, bei denen das Austreten der Lymphozyten aus dem Lymphknoten gehemmt wird.
Eine Hemmung der Interaktion von endothelialen Adhäsionsmolekülen mit Oberflächenrezeptoren auf Lymphozyten erfolgt als darmselektiver Mechanismus durch Vedolizumab, einen α4β7- Integrin-Antagonisten.
Leichte Schübe und die Remissionserhaltung können meist durch Mesalazin oder Budensonid in unterschiedlichen Formulierungen gesteuert werden.
Die Therapieeinleitung erfolgt meist an Spezialambulanzen oder bei niedergelassenen Gastroenterolog:innen, ebenso erfolgen hier Schulungen bei erforderlichen subkutanen Therapien, sodass der Patient:innen suffizient in der Lage ist, sich die Therapie selbst zu applizieren.

Nach Einleitung und bei guter Verträglichkeit von i. v. Therapien werden Patient:innen häufig an niedergelassene Fachärzt:innen und Hausärzt:innen angebunden, was in Kooperation mit spezialisierten DKGS/P gut funktioniert und den Patient:innen eine heimatnahe Weiterbehandlung ermöglicht. Kontrollen in Spezialambulanzen erfolgen dann in größeren Zeitabständen.