Nebenwirkungen im Griff

Die Auswahl eines Analgetikums richtet sich nach Ursache und Stärke des Schmerzes, Dauer der Behandlung und zu erwartenden Nebenwirkungen je nach Schweregrad des Schmerzes. Eine differenzierte Analgetikaanwendung berücksichtigt pharmakodynamische und pharmakokinetische Eigenschaften. Das mögliche Nebenwirkungsrisiko des Analgetikums muss in einem vertretbaren Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Im Fall von Opioiden, die auf den WHO-Stufen II und III eingeordnet werden, sollte dieses Verhältnis genau abgewogen werden.

Opioidinduzierte immunologische Effekte

Die immunmodulatorischen Wirkungen von Opioiden wurden erstmals in den 1890er-Jahren bei mit Morphin behandelten Meerschweinchen nachgewiesen, die eine zelluläre Immunsuppression und eine verringerte Resistenz gegen bakterielle Infektionen zeigten. Interessanterweise können exogene Opioide zwar eine Immunsuppression hervorrufen, ihre endogenen Gegenstücke (z. B. Endorphine) induzieren jedoch eine Immunaktivierung. Es ist bekannt, dass die akute und chronische Verabreichung von Opioiden hemmende Wirkungen auf Antikörper und zelluläre Immunreaktionen, die Aktivität natürlicher Killerzellen (NK), die Zytokinexpression und die phagozytische Aktivität haben kann. Die Rolle verschiedener zentraler Opioidrezeptoren bei der Modulation der Immunantwort ist variabel, und nicht alle Opioide haben Auswirkungen auf das Immunsystem. Tramadol steigert die NK-Zell-Aktivität, Lymphozytenproliferation und IL-2-Freisetzung im Vergleich zu Morphin, während Buprenorphin mit seinen µ-agonistischen und k-antagonistischen Wirkungen im Vergleich zu Morphin keine Auswirkungen auf die Immunantwort zeigt. Auch starke Schmerzen selbst haben eine signifikante immunsuppressive Wirkung. Obwohl die Verwendung bestimmter Opioide möglicherweise das Infektionsrisiko erhöhen kann, ist die klinische Bedeutung dieser Beziehung zwischen Schmerz, Analgesie und opioidinduzierter Immunsuppression nicht geklärt.

Opioidinduzierte hormonelle Veränderungen

Die Auswirkungen von Opioidverbindungen auf die Hormonfunktion sind mittlerweile ziemlich gut verstanden und werden als Opioidendokrinopathie oder im Fall von Androgenhormonen als opioidinduzierte Androgendefizienz bezeichnet. Die hormonellen Auswirkungen des Opioidkonsums betreffen sowohl Männer als auch Frauen und wurden bei oraler Einnahme sowie bei transdermaler, intravenöser und intrathekaler Verabreichung dokumentiert. Verschiedene Studien haben Opioidwirkungen auf eine Vielzahl von Hormonen nachgewiesen; das Ausmaß der Beeinflussung hängt vom Opioid ab. Viele Männer leiden unter verschiedenen Nebenwirkungen, wie sexuelle Funktionsstörungen (z. B. erektile Dysfunktion, verminderte Libido usw.), Depressionen und ein verringertes Energieniveau. In einer Studie zur Testosteronersatztherapie zeigten viele Männer Verbesserungen bei den Indizes für Sexualfunktion, Stimmung und Wohlbefinden. Frauen erleben auch ähnliche hormonell bedingte Nebenwirkungen von Opioiden, darunter Depressionen, Dysmenorrhö, sexuelle Funktionsstörungen und möglicherweise eine verringerte Knochenmineraldichte. Auch ein verringerter LH-Spiegel wurde beobachtet und scheint bei postmenopausalen Frauen stärker ausgeprägt zu sein. Die Verringerung des Östrogens kann Auswirkungen auf Osteoporose und Frakturen bei der älteren Bevölkerung haben. Obwohl eine Östrogenersatztherapie bei manchen Frauen hilfreich sein kann, um die Menstruation wiederherzustellen oder die Knochenmineraldichte bei jüngeren Frauen aufrechtzuerhalten, gibt es keine kontrollierten Studien, welche die Vorteile einer solchen Therapie gegen die gut bekannten Risiken abwägen.

Opioidinduzierte Blasenfunktionsstörung

Das Risiko einer opioidbedingten Blasenfunktionsstörung (z. B. Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder offener Harnverhalt) kann ein erhebliches Problem sein. Harnretention tritt viel häufiger nach epiduraler Morphininjektion auf als nach intravenöser oder intramuskulärer Injektion. Der Mechanismus der Harnretention ist noch nicht vollständig verstanden. Opioide sind dafür bekannt, dass sie den Detrusortonus und die Kontraktionskraft verringern, das Völlegefühl und den Harndrang verringern und den Miktionsreflex hemmen, diese Effekte sind reversibel. Sie erhöhen wahrscheinlich nicht den Schließmuskeltonus. Methylnaltrexon, ein peripherer Opioidantagonist, kann die opioidinduzierten Veränderungen der Blasenfunktion rückgängig machen.

Opioidinduzierte Hyperalgesie

Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit) ist eine Nebenwirkung bei hohen Dosen und Langzeiteinnahme. Diese Sensibilisierung äußert sich in zunehmenden Schmerzen trotz steigender Opioiddosen. Der Verlust von GABA-Neuronen durch Apoptose kann zu Veränderungen in spinalen neuronalen Schaltkreisen führen. NMDA-Rezeptoragonismus spielt ebenso eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Hyperalgesie wie Glycin, ein inhibitorischer Neurotransmitter, der die postsynaptische Hemmung von Spinalneuronen vermittelt. Zumindest bei Mäusen verhinderte die Verwendung eines L-Typ-Kalziumkanalblockers (Amlodipin) die Hyperalgesie und Toleranz bei chronischer Morphinverabreichung. Es gibt nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten für Hyperalgesie und Toleranz; bei Ratten verhinderte Ketamin (ein NMDA-Antagonist) die durch Fentanyl induzierte Hyperalgesie.

Opioidinduzierte Schlafstörungen

Schlafstörungen kommen bei Tumor- und chronischen Schmerzpatient:innen häufig vor. Opioide können den Schlaf verbessern (erhöhen die Anzahl der Wechsel zwischen Schlaf- und Wachzuständen), verringern die Gesamtschlafzeit, die Schlafeffizienz, den Delta- und den REM-Schlaf. Schlaf und Wachen werden durch viele Neurotransmitter reguliert, darunter Noradrenalin, Serotonin, Acetylcholin, Dopamin, Histamin, Gamma-Aminobuttersäure (GABA), die Hypophysenhormone und das Neurohormon Melatonin. Alle Medikamente, die das Gleichgewicht dieser Neurotransmitter verändern, wie es Opioide tun, können möglicherweise den Schlaf auch beeinträchtigen, der genaue Mechanismus ist noch unklar.

Kardiale Wirkungen von Opioiden

Kardiale Nebenwirkungen von Opioiden sind nicht sehr häufig. Morphin wird mit Histaminfreisetzung und daraus resultierender Vasodilatation und Hypotonie in Verbindung gebracht. Diese Nebenwirkung wird teilweise durch H₁-Antagonismus blockiert, aber durch Naloxon vollständig rückgängig gemacht. Parasympathische Stimulation kann ebenfalls zu Bradykardie beitragen. Methadon zur Behandlung chronischer Schmerzen kann eine QT-Verlängerung und Torsade des Pointes (TDP) auslösen, daher ist es ratsam, das EKG bei Patient:innen, die Methadon erhalten, auf das Vorhandensein einer QT-Verlängerung zu überwachen.
Aufgrund der heute zur Verfügung stehenden Analgetika kann eine Schmerzreduktion bzw. -freiheit mit einer zufriedenstellenden Lebensqualität in den meisten Fällen erreicht werden. Koanalgetika und Adjuvanzien ermöglichen ein gutes Nebenwirkungsmanagement, wodurch auch die Adhärenz verbessert wird.