Neue Wege durch personalisierte Medizin

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Österreich, mit rund 7.000 Neuerkrankungen und über 1.000 Todesfällen pro Jahr. Das relative 5-Jahres-Überleben stieg in den letzten 20 Jahren von 77 % auf 93,4 %. Die Prognose hängt jedoch stark vom Zeitpunkt der Diagnose ab, weshalb Früherkennung von zentraler Bedeutung ist.

Aktuelles zur Diagnostik

Etwa 70 % der Prostatakarzinome werden in einem potenziell kurativen Stadium entdeckt. Bei Verdacht auf einen Tumor, etwa durch steigende PSA-Werte (≥ 4 ng/ml) oder suspekten Tastbefund, hat die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) als Standard Einzug gehalten. Sie erlaubt die Klassifikation nach dem PI-RADS-(Prostata-Imaging-Reporting-and-Data-)System, um verdächtige Areale festzustellen und sie dann gezielt biopsieren zu können. Eine Biopsie zur histologischen Bestätigung und zur Einteilung des histopathologischen Typus (Gleason-Score) wird als Fusionsbiopsie (Kombination aus MRT-Bildern und Live-Ultraschallbild) durchgeführt. Zunehmend wird ein transperinealer Zugangsweg in Lokalanästhesie gewählt, da hier, im Gegensatz zum bisher transrektalen Weg, die Infektionsraten geringer sind und zumeist sogar auf die Gabe eines Antibiotikums verzichtet werden kann. Die Tumordetektionsraten sind jedoch vergleichbar. Ob sie der transrektalen Biopsie tatsächlich überlegen ist, ist aktuell Gegenstand von Untersuchungen.

Bessere Prognose durch Früherkennung

Für Männer ab dem 45. Lebensjahr, bei Verwandten 1. Grades eines an Prostatakrebs Erkrankten bereits ab 40 Jahren, wird eine regelmäßige Untersuchung, bestehend aus PSA-Bestimmung und digital-rektaler Untersuchung, empfohlen. Die Notwendigkeit der digital-rektalen Untersuchung wird zunehmend diskutiert, da ihr Mehrwert zur PSA- und MRT-Untersuchung angezweifelt wird. Ein suspekter Befund im PSA-Verlauf oder auch in der Tastuntersuchung erfordert eine Biopsie, wobei die mpMRT-gestützte Fusionsbiopsie die höchste Genauigkeit bietet. Dennoch kann eine negative MRT oder ein unauffälliger PSA-Wert ein Karzinom nicht immer ausschließen, was die Bedeutung der Gesamtschau aller Befunde betont. Da auch der PSA-Test nicht spezifisch für Prostatakrebs ist und auch gutartige Veränderungen erhöhte Werte verursachen können, sind falsch positive und falsch negative Ergebnisse möglich, was sowohl zu fehlenden als auch zu unnötigen Behandlungen führen kann. Die Erweiterung durch klinische Parameter und molekulargenetische Biomarker können das Risiko eines klinisch signifikanten Karzinoms präziser (z. B. Stockholm3-Test) bestimmen. Diese Ansätze verbessern die Risikostratifizierung vor einer weiteren Diagnostik und können so Übertherapien reduzieren.

Individualisierte Therapieoptionen

Kurative Behandlungsansätze

Bei lokalisierten Karzinomen sind radikale Prostatektomie und Strahlentherapie Standard. Minimalinvasive Methoden, wie die roboterassistierte Prostatektomie mit dem Da-Vinci^®-System, haben Vorteile wie geringeren Blutverlust, kürzere Krankenhausaufenthalte und niedrigere Komplikationsraten bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen. Dieses Verfahren hat sich in den letzten Jahren zunehmend etabliert und stellt auch in Österreich den Goldstandard dar.

Therapiemöglichkeiten beim fortgeschrittenen Prostatakrebs

Bei metastasierten Karzinomen bildet die Androgensuppression (ADT) schon seit vielen Jahrzehnten die Grundlage der Therapie. Die CHAARTED-Studie markierte 2014 einen Paradigmenwechsel, indem sie zeigte, dass die Kombination von ADT mit Chemotherapie (Docetaxel) das Gesamtüberleben signifikant verlängert. Neuere Studien wie ENZAMET und TITAN führten zu dualen Kombinationstherapien mit neuen hormonellen Substanzen (NHA) wie Enzalutamid und Apalutamid. Beim neudiagnostizierten, hormonsensitiven Prostatakarzinom hat sich aktuell mit der PEACE-1- und ARASENS-Studie die Tripletherapie (ADT + Docetaxel + Darolutamid/Abirateron) etabliert, die in fast allen Subgruppen Überlebensvorteile zeigt. Die Radioligandentherapie kommt bei metastasierten kastrationsresistenten Karzinomen in Frage.

Mutationen in BRCA1/2, die an DNA-Reparaturmechanismen beteiligt sind, erhöhen signifikant das Risiko für eine ungünstige Prognose. Der PARP-Inhibitor Olaparib, der die Reparaturmechanismen in Krebszellen hemmt, ist für BRCA1/2-positive Patienten bereits zugelassen. Zudem zeigt sich bei Mismatch-Repair-Genen eine erhöhte Wirksamkeit von Immuntherapien wie Pembrolizumab bei Mikrosatelliteninstabilität. Die genetische Testung gewinnt dadurch auch bei metastasierten Patienten zunehmend an Bedeutung.