Pathologische Bewegungen im Schlaf stark unterdiagnostiziert

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist mit einer Prävalenz von 3–10 % bei Kaukasiern eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen weltweit. Es wird oft fehldiagnostiziert und stark unterdiagnostiziert (korrekte Diagnose < 10 % der Erkrankten). Die Diagnosekriterien bestehen aus fünf essenziellen Kriterien, welche erfüllt sein müssen, und zusätzlichen Kriterien zur Charakterisierung von Subgruppen und Auswirkungen auf die Lebensqualität (Tab.).
Das RLS ist durch einen erheblichen Bewegungsdrang charakterisiert, begleitet oder verursacht durch quälende Missempfindungen in den Beinen, seltener auch in den Armen, fast ausschließlich in Ruhesituationen, besonders ausgeprägt in den Abend- und Nachtstunden. Die Schmerzen werden hauptsächlich tief in der Waden- oder Oberschenkelmuskulatur lokalisiert und sind nicht oberflächlich brennend mit Taubheitsgefühl wie beim neuropathischen Schmerz. Die Beschwerden können einseitig, beidseitig oder alternierend auftreten. Im Verlauf der Erkrankung können sich Symptome auch auf andere Körperregionen oder das Gesicht ausbreiten. Durch Bewegung oder Aktivität werden die Missempfindungen gelindert.
Im späteren Krankheitsverlauf verringert sich dieser Effekt. Es besteht meist eine zirkadiane Rhythmik mit Zunahme der Beschwerden häufig am Abend bis kurz nach Mitternacht. Als Folgeerscheinung kommt es bei > 90 % der behandlungsbedürftigen PatientInnen zu erheblichen Ein- und Durchschlafstörungen oder Erschöpfung.

Mögliche Ursachen

Die Pathophysiologie der Erkrankung ist weitgehend unbekannt, aufgrund des guten Ansprechens auf dopaminerge und opioide Substanzen wird eine Funktionsstörung in den entsprechenden zentralen und spinalen Neurotransmittersystemen angenommen.
Eisen spielt eine große Rolle in der Pathophysiologie des RLS. Es ist Koenzym der Tyrosinhydroxylase, die Tyrosin in L-Dopa umwandelt, und hat daher Einfluss auf die dopaminergen Funktionen. Beim primären RLS findet man im Liquor verringertes Ferritin. Erhöhtes intrazerebrales Glutamat und verringertes Adenosin scheinen ebenfalls eine Rolle zu spielen und sind Ziel neuer Therapieansätze.
Eine positive Familienanamnese findet sich bei ca. 50 % der RLS-PatientInnen.
Ursachen für sekundäres RLS sind Nierenerkrankung, Stoffwechselstörungen oder hormonelle Veränderungen (z. B. Schwangerschaft), pharmakologisch induziert durch dopaminantagonistisch wirkende Substanzen wie klassische Neuroleptika, Metoclopramid, „atypische“ Neuroleptika, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer – mit Ausnahme von Bupropion, welches als Antidepressivum bei RLS in Betracht gezogen werden kann – und niedrige Ferritinwerte mit oder ohne Eisenmangelanämie. Periodische Beinbewegungen (PLMS), welche auch unabhängig von einem RLS oder als Vorstufe auftreten können, werden bei einem PLMS-Index von > 10/h (Anzahl der PLMS pro Stunde Schlafzeit) als pathologisch angesehen, eine mögliche Assoziation mit kardiovaskulären Erkrankungen konnte in polysomnografischen Studien hergestellt werden.

Therapieoptionen

Wenn die Symptomatik einen Leidensdruck verursacht, sollte eine Therapie begonnen werden, da es sonst zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität kommen kann. Die symptomatische Therapie mit dopaminergen Substanzen stellt seit Jahrzehnten die Standardtherapie des primären RLS dar.
Als Bedarfsmedikation für ein intermittierendes (max. 1–2-mal pro Woche) RLS kann Levodopa empfohlen werden (100 mg oder 100 mg CR), wegen der hohen Augmentationsrate (sieht unten) nicht mehr für die reguläre Therapie des täglichen RLS. Alternativ können niedrigpotente Opioide oder Benzodiazepine unter Berücksichtigung der spezifischen Nebenwirkungen eingesetzt werden.
Bei chronisch persistierendem RLS sollten prinzipiell Dopaminagonisten (Rotigotin 1 bis 3 mg, Pramipexol 0,18 bis 0,35 mg, Ropinirol 1 bis 3 mg pro Tag), bei De-novo-PatientInnen in möglichst niedriger Dosis, verabreicht werden, die Retardformen haben ein deutlich niedrigeres Augmentationsrisiko gezeigt, sind jedoch mit Ausnahme von Rotigotin transdermal in Österreich nicht zugelassen. Aufgrund von dopaminagonistenspezifischen Nebenwirkungen und der guten Datenlage treten zunehmend Alpha-2-Delta-Liganden als First-Line-Option in den Vordergrund. Gabapentin zeigt sich bei einer Dosis von 800 mg wirksam, Pregabalin zeigte sich in 3 Studien mit Tagesdosen von 150 bis 450 mg bei mittelschwerem bis schwerem RLS wirksam.
Für PatientInnen, die unter konventioneller Therapie nicht ausreichend zu behandeln waren, kann Oxycodon retard/Naloxon eine Option darstellen. Das Präparat ist als Second-Line-Therapie von PatientInnen mit schwerem bis sehr schwerem idiopathischem RLS zugelassen. Bei schweren, therapierefraktären PatientInnen kann niedrigdosiertes Methadon versucht werden.
In den letzten Jahren wurden auch glutamaterge Substanzen und Adenosine untersucht.
Eisensubstitution: Bei PatientInnen mit Serum-Ferritin-Konzentrationen ≤ 75 μg/l oder einer Transferrin-Sättigung unter 45 % (Cave: bei akuten Infektionen erhöht) wird ein Therapieversuch mit oraler Eisensubstitution, 325 mg Eisensulfat in Kombination mit 100 bis 200 mg Vitamin C, empfohlen. Eine intravenöse Substitution von Eisen (Eisencarboxymaltose, 1.000 mg) ist eine First-Line-Therapie bei erwachsenen RLS-PatientInnen mit mäßiggradigem bis schwerem chronisch persistierendem oder therapierefraktärem RLS mit Serum-Ferritin < 100 μg/l oder wenn eine Absorptionsstörung für die orale Form vorliegt. Andere intravenöse Eisenformulationen sollten den entsprechenden Guidelines für die Behandlung von Eisenmangelanämie folgen.
In der Therapie der sekundären RLS-Formen gibt es keine spezifischen Guidelines, die jeweils kausale Therapie – insbesondere Eisensubstitution bzw. Therapie von neuropathischen Schmerzen – steht im Vordergrund.
Augmentation: Die wichtigste zu beachtende Nebenwirkung der dopaminergen Therapie bei RLS ist die Augmentation. Sie tritt vor allem unter L-Dopa-Therapie auf und ist charakterisiert durch einen früheren Beginn der Symptomatik im 24-Stunden-Verlauf, schnelleres Einsetzen der Beschwerden, wenn sich die Patienten in Ruhe befinden, Ausdehnen der Beschwerden auf andere Körperbereiche unter stabiler Therapie, Wiederzunahme der Intensität der Beschwerden (DD: Nachlassen der Wirksamkeit der aktuellen Dosierung des verabreichten Medikaments; Toleranz). Schon Dosierungen über 200 mg/24 h (L-Dopa) können zu Augmentation führen. Niedrige Ferritinwerte sind ebenfalls ein Risikofaktor für Augmentation. Auch andere Begleitumstände, wie Schlafentzug, Alkohol, Blutverlust oder RLS-aggravierende Medikamente, sollten evaluiert werden. Bei Einnahme von kurzwirksamen Dopaminagonisten kann eine frühere Einnahmezeit oder eine Umstellung auf ein Retardpräparat helfen. Bei schwerer Augmentation sollte der Dopaminagonist auf einen Alpha-2-Delta-Liganden oder ein Opioid umgestellt werden.

Schlafbezogener Bruxismus

Schlafbezogener Bruxismus wird als repetitive rhythmische oder nichtrhythmische Kiefermuskelaktivität definiert, welche sich als exzessiver zentrischer und exzentrischer Kontakt der Zahnreihen äußert. Die führt zu Geräuschen wie Zähneknirschen, starken Abnützungen der Zähne, Kiefergelenkabnützungen oder Kopfschmerzen. Wach-Bruxismus sollte von schlafbezogenem Bruxismus unterschieden werden. Letzterer kann mit anderen Erkrankungen – wie Schlafapnoe oder anderen Schlafstörungen oder Symptomen wie Xerostomie – assoziiert sein. Die Diagnose kann anhand der Anamnese, der Hypertrophie der Kaumuskulatur, der Zahnabdrücke an Lippen oder Zunge und der Zahnschäden gestellt werden. Elektromyografie und Polysomnografie stehen als apparative Methoden zur Verfügung.
Betroffen sind ca. 6–8 % der Bevölkerung. Auslösende Faktoren können Zahnfehlstellungen, Koffeinkonsum, Rauchen vor dem Schlafengehen oder Stress/Angstzustände sein. Es gibt eine lange Liste von Substanzen, welche Bruxismus begünstigen: Antikonvulsiva, ADHS-Medikamente wie Methylphenidat, möglicherweise SS
RI, Fallberichte betreffend Aripiprazol, Duloxetin, Atomoxetin, Venlafaxin, Flecainid, Ketotifen, Piperazin, Methadon, Methamphetamin, Heroin und andere Drogen, Alkohol sowie Nikotin.
Als Therapie hat sich Botulinumtoxin A in vier randomisierten kontrollierten Studien als wirksam und sicher erwiesen, dennoch ist nicht klar, welche Dosis optimal ist. Kleinere Studien und Fallberichte haben einen möglichen Effekt von Amitriptylin (bei Duloxetin-induziertem Bruxismus), Buspiron, Clonazepam, Clonidin, Clozapin, Gabapentin, Hydroxyzin, Propranolol, Levodopa, Dopaminagonisten (widersprüchlich; Bromocriptin, Pramipexol), Quetiapin und Trazodon gezeigt. Insgesamt gibt es keine gute Evidenzlage. Zum Vermeiden von Zahnschäden dienen Aufbissschienen.