Prävention und Therapie des diabetischen Fußsyndroms

Therapieziel bei der Behandlung von Menschen mit Diabetes ist die Vermeidung von Symptomen und die Prävention von Folgeerkrankungen im Sinne von mikro- und makrovaskulären Spätkomplikationen durch eine optimale Stoffwechselkontrolle und eine Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren.

Prävention

Es gibt zur Prävention des diabetischen Fußsyndroms (DFS) laut IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) fünf Schlüsselelemente:

• Identifikation eines Risikofußes
• regelmäßige Inspektion und Untersuchung des Risikofußes
• Schulung der Patient:innen, derer Angehörigen und im Gesundheitsbereich arbeitender Personen
• Tragen von geeignetem Schuhwerk
• Behandlung von präulzerösen Läsionen wie z. B. Hornhautschwielen

Ein Risikofuß wird laut der Tabelle identifiziert, und daraus resultieren auch die empfohlenen Kontrollintervalle durch medizinisches Fachpersonal.
Eine LOPS wird im Regelfall durch die Anamnese und durch ein Neuropathie-Screening diagnostiziert. Meist erfolgt in der Praxis das Neuropathie-Screening aus Zeitgründen durch Bestimmung des Vibrationsempfindens und des Berührungsempfindens mittels Monofilament. Andere Untersuchungen hinsichtlich der Neuropathie sind nur in Ausnahmefällen notwendig. Hinsichtlich der PAD sollten beim vermeintlich gesunden Fuß zumindest einmal jährlich die Fußpulse getastet werden.

Wurde einmal eine Auffälligkeit festgestellt, besteht immer ein erhöhtes Ulkusrisiko, und die Füße sollten regelmäßig von medizinischem Fachpersonal inspiziert werden. Bei einem Ulkusrisiko ab Kategorie 1 laut IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) (Tab.) sollten die Füße zusätzlich täglich von Betroffenen oder noch besser von deren Angehörigen (aufgrund von „Neglect“) auf Ulzerationen kontrolliert werden.

Zu empfehlen ist eine Hautpflege mit ureahaltigen Pflegecremen, da die autonome Neuropathie zu einer trockenen, rissigen und weniger widerstandsfähigen Haut führt. Es sollte eine professionelle Fußpflege in Anspruch genommen werden. Bei zusätzlich bestehenden Fußdeformitäten oder Hyperkeratosen besteht laut internationalen Empfehlungen bereits die Indikation für Konfektionsschuhe mit Weichbettungseinlagen.

Therapie des diabetischen Fußsyndroms

Aufgrund seiner Komplexität benötigt das diabetische Fußsyndrom immer einen multiprofessionellen Behandlungsansatz. Die Definition eines auf das Individuum zugeschnittenen Therapieziels abhängig von Begleiterkrankungen und der Lebenserwartung ist essenziell. Neben der Abheilung einer Ulzeration kann auch die Erhaltung der Mobilität beziehungsweise eine Amputations- und Infektionsvermeidung im Vordergrund stehen.

Die wichtigste und zugleich im täglichen Leben am schwersten umsetzbare therapeutische Maßnahme bei neuropathischen Wunden ist die Druckentlastung. Es gilt der Leitsatz: „Hit hard and early.“ Der Goldstandard bei der Entlastung ist laut IWGDF-Guidelines ein Vollkontaktgips. Dieser garantiert eine Druckentlastung 24 Stunden am Tag. Wird dieser vom Menschen mit einem DFS nicht akzeptiert oder toleriert, kann eine abnehmbare Vakuum-Schiene (z. B. VACO^®cast) in Betracht gezogen werden. In der Step-down-Therapie folgen laut Empfehlung anpassbare Verbandsschuhe (z. B. WCS^®-Verbandschuh). Jegliche Form von Vorfußentlastungsschuhen sind aufgrund der Sturzgefahr obsolet.

Wie schon zuvor angemerkt, muss bei jedem diabetischen Fußsyndrom die Durchblutungssituation evaluiert und gegebenenfalls eine Verbesserung der Durchblutung angestrebt werden.

Die feuchte Wundbehandlung gehört zu den Standards bei der Behandlung von Ulzerationen. Die Evidenz zu Vorteilen einzelner Verbandsstoffe ist sehr gering. Primär gilt, dass die Verbandsauswahl je nach Wundstadium und Exsudation erfolgt. Trockene Nekrosen sollten trocken gehalten werden. Vorhandene Hyperkeratosen, Beläge und nekrotisches Gewebe müssen mechanisch entfernt werden. Zum letzten Punkt fehlen in Österreich zum Großteil die notwendigen Strukturen. Jede Wundinfektion gefährdet die Extremität und gehört prompt therapiert. Die Diagnose der Infektion erfolgt klinisch durch das Vorhandensein von mindesten zwei Zeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz). Aus diesem Grund ist ein Verbandswechsel durch medizinisches Fachpersonal, das die klinischen Zeichen einer Infektion kennt, von Vorteil. Die Dauer der antibiotischen Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion. Milde und moderate Infektionen werden im Regelfall zwei Wochen und schwere Infektionen drei Wochen antibiotisch therapiert. Ein tiefer Wundabstrich oder besser eine Gewebsbiopsie sollte immer angestrebt werden, damit die empirische Antibiose angepasst werden kann.Knocheninfektionen per continuitatem am Fuß sind häufig. Die Diagnose einer Osteomyelitis gestaltet sich immer wieder schwierig. Bei einem Verdacht auf eine Osteomyelitis sollte ein konventionelles Röntgen durchgeführt werden. Kann im Röntgen die Diagnose nicht bestätigt werden, ist die Magnetresonanzuntersuchung mit der höchsten Spezifität und Sensitivität das Mittel der Wahl. Primär ist, falls möglich, immer eine konservative Therapie mit einer Antibiose für 6 Wochen zu empfehlen, da selbst Minoramputationen oft zu Transferulzerationen führen.