Psoriasis – eine Volkskrankheit

Psoriasis ist eine immunmediierte Erkrankung: Vor allem TH17-Zell-mediierte Mechanismen stehen im Mittelpunkt des pathobiologischen Geschehens. Wichtige proinflammatorische Zytokine der Psoriasis sind Tumornekrosefaktor-(TNF-)α, IL-17, -22, -23 und viele andere mehr. Zusätzlich bedarf es aber auch einer genetischen Prädisposition, um zu erkranken.
Die Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris) mit ihren typischen Prädilektionsstellen über den Knien, Ellenbögen und am Stirnhaaransatz repräsentiert die klassische und auch häufigste Erscheinungsform (> 80 %). Andere Varianten beinhalten die Psoriasis inversa (axillär, submammär, Analfalte, inguinogenital) oder seltene pustulierende Varianten, hier vor allem palmoplantar.
Neben Veränderungen am Integument führt die Psoriasis zu typischen Nagelveränderungen. Eine Nagelbeteiligung ist überhäufig mit einem Gelenkbefall assoziiert. Diese Psoriasisarthritis stellt die häufigste Begleiterkrankung dar, die bei ca. 20–30 % der Erkrankten detektiert werden kann. Andere Komorbiditäten umfassen autoinflammatorische Erkrankungen, wie chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder Uveitis. Bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis findet man aber zusätzlich eine deutliche Assoziation zum metabolischen Formenkreis. Die Inzidenzen von Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Adipositas etc. sind deutlich erhöht und somit auch Folgeerscheinungen wie Herzinfarkt bzw. Schlaganfall. Häufig unterschätzt werden begleitende psychiatrische Erkrankungen wie eine Depression.

Therapie: Lokal oder systemisch?

Die Wahl der Therapie richtet sich in erster Linie nach dem Schweregrad der Psoriasis. Hierbei ist der Befall besonderer Lokalisationen zu berücksichtigen. So stellen Läsionen an Kopfhaut, Händen oder im Genitalbereich für die Patienten oft eine schwerwiegendere Problematik dar und können den Leidensdruck enorm erhöhen. Die Entscheidung, ob nur lokaltherapeutisch vorgegangen oder doch mit einer systemischen Therapie begonnen wird, muss somit immer individuell getroffen werden.

Nach wie vor bilden Glukokortikosteroide den Goldstandard der Lokaltherapien. Weitere Topika beinhalten Calcineurininhibitoren (Tacrolimus oder Pimecrolimus) und Vitamin-D₃-Analoga. Auch die Phototherapie – UV-B-311-nm-Schmalbandbestrahlung und PUVA – gilt als Lokaltherapie.
25 % der Erkrankten, das sind etwa 40.000 Patienten in Österreich, bedürfen aufgrund des Schweregrades der Krankheit einer systemischen Therapie. Unumgänglich ist die Systemtherapie jedenfalls bei einer assoziierten/isolierten psoriatischen Arthropathie.
Da die Psoriasis eine nichtheilbare, wohl aber gut behandelbare chronisch rezidivierende Krankheit darstellt, ist man davon abgekommen, in Intervallen zu therapieren. Ziel ist es vielmehr, eine gute Wirksamkeit mit möglichst wenigen Nebenwirkungen und damit ein dauerhaft zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen. Oberste Prämisse ist die Lebensqualität des Patienten.

In den vergangenen Jahren haben sich folgende orale Therapeutika etabliert:
Methotrexat (MTX) wird am häufigsten als systemische Erstlinientherapie eingesetzt. MTX ist einfach anwendbar (oral oder subkutan), zeigt gute Wirksamkeit bei allen Formen der Psoriasis und ist kostengünstig. Die wöchentliche Gesamtdosis liegt in der Regel zwischen 15 mg und 25 mg und richtet sich nach dem klinischen Bild.
Der selektive Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast wirkt immunmodulatorisch und zeichnet sich durch ein besonders günstiges Nutzen-Risiko-Profil aus. So sind keine regelmäßigen Laborkontrollen vorgeschrieben.
Seit Verfügbarkeit der Biologika haben Retinoide und Fumarsäureester massiv an Bedeutung verloren und werden nur noch sporadisch eingesetzt.

Revolution durch Biologika

Biologika sind gentechnisch hergestellte humanisierte Immunglobulin-G-Moleküle, die wie „Antikörper“ reagieren: Sie binden entweder an proinflammatorische Zytokine oder deren Rezeptoren und hemmen konsekutiv die krankheitsspezifischen Entzündungskaskaden. Die Einführung der Biologika in der Behandlung der Plaque-Psoriasis hat eine Revolution ausgelöst. Ihnen allen ist eine sehr hohe Wirksamkeit bei meist ausgezeichneter Verträglichkeit gemein.
Mit diesen hochmodernen Therapeutika haben sich auch unsere Therapieziele geändert. So gibt man sich heute erst mit einer mindestens 90%igen Verbesserung der Psoriasis zufrieden.
Vor Behandlungsbeginn mit Biologika sind zwei Dinge unbedingt zu beachten: Der Impfstatus sollte erhoben werden, und fehlende Immunisierungen mit Lebend-impfstoffen sollten noch vor Einleitung komplettiert werden, da deren Gabe während der Therapie kontraindiziert ist. Außerdem muss eine Durchuntersuchung zum Ausschluss chronischer Infektionen (HIV, Hepatitis B/C und ein Test auf latente Tuberkulose, z. B. QuantiFERON®-Test) durchgeführt werden. Im Übrigen besteht unter der Therapie mit einem dieser Biologika kein erhöhtes Risiko hinsichtlich einer COVID-Infektion.

TNF-α-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Infliximab) wurden ursprünglich im Bereich der Rheumatologie und Gastroenterologie eingesetzt und waren die ersten Biologika, die zur Behandlung der Plaque-Psoriasis zugelassen wurden. Lange Zeit galten die TNF-α-Blocker als Goldstandard und als die effizientesten Therapeutika bei einer Psoriasisarthritis.
Ustekinumab blockiert die p40-Kette von IL-12/-23 und wurde 2009 in Österreich eingeführt. Es wird subkutan verabreicht, die Dosis liegt bei 45 mg oder 90 mg (je nach Körpergewicht) und wird in der Erhaltungsphase nur alle 12 Wochen verabreicht.
Eine neue Entwicklung im Bereich der Biologika stellt die Blockade von IL-17 dar: Bimekizumab (kürzlich zugelassen und noch nicht in der Erstattung), Brodalumab, Ixekizumab und Secukinumab haben einen sehr schnellen Wirkungseintritt. Alle vier Präparate werden subkutan verabreicht und zeigen ein sehr vorteilhaftes Nutzen-Risiko-Profil.
Die neueste Errungenschaft in der Therapie der Psoriasis stellen die IL-23p19-Blocker dar. Zwar kann der Wirkungseintritt von Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab meist nicht ganz mit dem der IL-17-Blocker mithalten, ihr großer Vorteil ist jedoch die sehr lange anhaltende Wirksamkeit, die Konstanz und die ebenfalls ausgezeichnete Verträglichkeit.

Zusammenfassung

Die Psoriasis wurde viele Jahre fälschlicherweise als simple und harmlose, chronische Hautkrankheit betrachtet. Viele wissenschaftliche Untersuchungen der letzten Jahre zeigten aber, dass die Psoriasis eine schwere Multiorgankrankheit ist, mit definierten Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System und verschiedene endokrine Funktionen mit der Folge einer reduzierten Lebenserwartung. Besonders wichtig sind aber psychische Belastungen, die zu einer beträchtlichen Verminderung der Lebensqualität führen.
Biologika haben die Behandlung der Psoriasis (Haut und Gelenke) revolutioniert. Selbst Patienten mit schwerster, jahrzehntelanger Krankheit werden bei adäquater Therapie innerhalb weniger Monate erscheinungsfrei bzw. fast erscheinungsfrei. Somit kann man den Betroffenen dank modernster Präparate ein praktisch „normales“ Leben bieten.