Psoriasisarthritis – Update zu Diagnose und Therapie

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine Erkrankung aus der Gruppe der Spondylarthritiden (SpAs) und gehört zu den häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen. Etwa 20 % der PatientInnen mit Psoriasis erkranken an einer PsA, zudem kommen bei etwa 5–10 % der PatientInnen mit Psoriasis unspezifische, intermittierende Gelenkschmerzen vor. Die peripheren Gelenke sind bei der PsA am häufigsten betroffen, allerdings kommt es nicht selten auch zu einer Beteiligung der Wirbelsäule (Spondylitis) und der Sehnenansätze (Enthesitis).
In ca. 70 % der Fälle gehen psoriatische Haut- bzw. Nagelveränderungen den Gelenkbeschwerden voraus, in 15 % der Fälle kommt es gleichzeitig zu Gelenkentzündungen und Hautveränderungen, und in weiteren 15 % treten die Gelenkschmerzen vor der Hautpsoriasis auf (PsA sine Psoriase). Die PsA scheint mit einer gewissen familiären Veranlagung assoziiert zu sein, etwa 15 % der Verwandten von PsA-PatientInnen leiden ebenso an einer PsA, mehr als 30 % haben eine Psoriasis.

Wie tritt eine Psoriasisarthritis klinisch in Erscheinung?

Die PsA ist eine Erkrankung mit vielen Gesichtern: am häufigsten (60 %) kommt eine Polyarthritis der kleinen Fingergelenke vor, wodurch die Erkrankung mitunter schwer von der rheumatoiden Arthritis (RA) unterschieden werden kann, insbesondere, wenn die psoriatischen Hautveränderungen nur diskret sind. Eine Oligoarthritis (~32 %) oder Monoarthritis sind deutlich seltener.
Die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke ist bei der PsA im Unterschied zur RA recht häufig (41 %), mitunter (etwa 25 % der PatientInnen) kann ein Finger oder eine Zehe auch diffus entzündet sein (Daktylitis), was ein für die PsA sehr charakteristischer Befund ist. Entzündungen der Wirbelsäule (~18–46 %) und/oder Enthesitiden (~25–53 %) können ein der ankylosierenden Spondylitis sehr ähnliches Erkrankungsbild verursachen. Alle diese genannten Manifestationen können bei der PsA isoliert oder kombiniert vorkommen, nicht selten kann die PsA auch von der einen in die andere Verlaufsform übergehen.
Wie auch bei anderen SpAs können bei PatientInnen mit PsA extraartikuläre Manifestationen vorkommen, wie beispielsweise eine anteriore Uveitis oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Diese betreffen allerdings weniger als 20 % der PatientInnen.
Nicht nur das klinische Erscheinungsbild, sondern auch der Verlauf der PsA ist variabel. Einige PatientInnen sind lediglich von Arthralgien oder milden Arthritiden betroffen, während bis zu 5 % der PatientInnen eine rasch progrediente „Arthritis mutilans“ entwickeln.

Wie wird die Diagnose der Psoriasisarthritis gestellt?

Wie bei den meisten rheumatologischen Erkrankungen wird auch die Diagnose PsA durch die Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Labor und bildgebenden Verfahren gestellt. In der Praxis werden die CASPAR-Klassifikationskriterien oft zur Diagnosestellung herangezogen, wenngleich diese eigentlich für klinische Studien entwickelt wurden. Damit die CASPAR-Klassifikationskriterien angewendet werden können, muss eine Entzündung der Gelenke, Sehnen und/oder der Wirbelsäule vorliegen. Klinische Kriterien für eine solche „Entzündung“ wurden bisher nicht definiert, die in Tab. 1 dargestellten Parameter beruhen auf Erfahrungen und sind als Hilfe für in klinische Praxis gedacht. Tab. 2 fasst die CASPAR-Kriterien zusammen.

Einen aussagekräftigen Labortest zur Diagnose der PsA gibt es bisher nicht. Zwar können die Entzündungswerte (Blutsenkung und/oder C-reaktives Protein) bei einem Teil der PatientInnen erhöht sein, diese sind aber unspezifisch. Autoantikörper sind bei der PsA in der Regel negativ.
Das Röntgen ist bei PsA-PatientInnen durch ein Mischbild aus destruktiven und proliferativen Veränderungen gekennzeichnet, im Frühstadium ist das Röntgenbild aber oft negativ. Bei PatientInnen mit fortgeschrittener Erkrankung kann das sogenannte „Pencil in the Cup“-Phänomen beobachtet werden, bei dem sich die erodierte Basis des distalen Phalangealknochens eines Interphalangealgelenks kappenförmig über das bleistiftartig deformierte Köpfchen des proximalen Gelenkanteils wölbt.
Zum Nachweis der aktiven Entzündung an peripheren Gelenken und Sehnen eignen sich vor allem bei klinisch unklaren Fällen die Ultraschalluntersuchung und die Magnetresonanztomografie (MRT). Mit Hilfe der MRT können zusätzlich entzündliche Veränderungen im Knochen untersucht werden, allerdings sind Auflösung und Verfügbarkeit der MRT geringer als die der Sonografie und die Kosten deutlich höher. Zur Untersuchung der Wirbelsäule bei Verdacht auf Spondylitis ist die MRT die Untersuchung der Wahl, da mit Hilfe der Sonografie entzündliche Veränderungen and der Wirbelsäule nicht oder nur sehr unzuverlässig dargestellt werden können.

Welche anderen Diagnosen müssen in Betracht gezogen werden?

Eine der häufigsten Fragen, welche man sich in der Praxis stellt, ist, ob ein PatientIn mit Psoriasis und Gelenkschmerzen an einer PsA oder an einer Psoriasis plus Arthrose oder einer anderen degenerative Gelenkerkrankung leidet. Zwar können die Kriterien, welche in Tab. 1 dargestellt sind, bei der Unterscheidung zwischen entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenkbeschwerden helfen, allerdings ist eine 100%ige Zuordnung nicht immer möglich. In diesen Fällen kann neben der Laboruntersuchung auch die Ultraschalluntersuchung oder MRT helfen. Die wichtigste Differenzialdiagnose zur PsA mit polyarthritischem Verlauf ist die RA. Die korrekte Diagnosestellung ist aber entscheidend, da für die PsA und RA unterschiedliche Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Die PsA ist seltener symmetrisch als die RA, und im Labor finden sich seltener erhöhte Entzündungswerte. Die für die RA charakteristischen anticyclisch citrullinierten Peptid (Anti-CCP-)Antikörper und der Rheumafaktor sind bei der PsA in der Regel negativ. Bei PatientInnen, welche an einer Monoarthritis leiden, muss neben der aktivierten Arthrose auch an eine Kristallarthropathie, eine reaktive Arthritis oder (insbesondere bei Gonarthritis) an eine Lyme-Arthritis gedacht werden. Viele PatientInnen mit PsA haben erhöhte Harnsäurewerte und sowohl die Arthrose als auch die Gicht kommen nicht selten gemeinsam mit der PsA vor.

Therapie der Psoriasisarthritis

In den letzten Jahrzehnten wurden in der Behandlung der PsA enorme Fortschritte erzielt. Konnte in der Vergangenheit den PatientInnen oft nur Analgetika, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), und Kortison sowie topische Medikamente für die Hautpsoriasis angeboten werden, stehen heute mehrere biologische und „targeted syntetic“ (ts) disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARDs) zur Verfügung. Durch den Einsatz dieser Substanzen kann bei vielen PatientInnen eine Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht und ein Fortschreiten der chronischen Schäden verhindert werden.
Bei der Auswahl der Medikamente werden die klinischen Manifestationen und das Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren berücksichtig. Die aktuellen Richtlinien der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) sind ein für die Praxis hilfreicher Leitfaden zur Therapieplanung. Demnach ist das Ziel der Behandlung das Erreichen der Remission oder zumindest einer niedrigen Krankheitsaktivität. Die Erkrankung soll in regelmäßigen Abständen evaluiert werden und bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung wird diese angepasst. PatientInnen mit Mono- oder Oligoarthritis erhalten initial eine Therapie mit NSAR, es sei denn es liegen Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf vor (z. B. bereits vorhandene strukturelle Schäden, hohe Entzündungswerte im Blut, Nagelbeteiligung und/oder Daktylitis). Bei diesen PatientInnen sollte genauso wie bei PatientInnen mit Polyarthritis von Beginn an eine konventionelle Basistherapie durchgeführt werden. Am häufigsten wird dabei Methotrexat (MTX) verwendet, insbesondere bei Hautbeteiligung. Als Alternativen stehen Leflunomid und Sulfasalazin zur Verfügung. Wird das Behandlungsziel nach 3–6 Monaten nicht erreicht, sollte die Therapie modifiziert werden: nach Versagen konventioneller Basistherapeutika wird ein Biologikum eingesetzt. Sollte die Anwendung eines Biologikums nicht möglich sein, kann ein Januskinase-(JAK-)Inhibitor oder in bestimmten Fällen auch der Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast angewandt werden. PatientInnen mit Mono-/Oligoarthritis, welche ein NSAR erhalten haben und auf dieses nicht innerhalb von 4 Wochen ansprechen, werden auf eine konventionelle Basistherapie eingestellt.
Im Falle einer axialen Beteiligung und/oder Enthesitis werden NSAR +/– lokale Glukokortikoid Injektionen als Erstlinientherapie eingesetzt. Bei unzureichender Wirkung nach 4–12 Wochen erhalten die Betroffenen ein Biologikum, wobei einem TNFα-Blocker in der Regel der Vorzug gegeben wird.
Der Therapieerfolg sollte auch nach Einleiten einer Biologikatherapie regelmäßig überprüft werden. Bei unzureichendem Ansprechen wird das Medikament gewechselt. Neben den TNFα-Blockern Infliximab, Etanercept, Goliumab, Adalimumab und Certolizumab stehen uns weitere Biologika wie Secukinumab, Ixekizumab (beides Interleukin-17-Hemmer), Ustekinumab (Interleukin-12/23-Blocker) und Abatacept (CTLA-4 Ig) sowie tsDMARDs wie Apremilast, Tofacitinib und Upadacitinib (beides JAK-Inhibitoren) zur Verfügung. Das Wirkprofil und auch der Erfahrungsschatz mit diesen Medikamenten ist unterschiedlich, sodass bei jedem/r PatientIn eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung getroffen werden sollte.

Zusammenfassung

Die PsA ist durch eine variable Klinik und verschiedenartige Verläufe gekennzeichnet. Voraussetzung zur Diagnose der PsA ist die Feststellung einer Entzündung von Gelenk(en), Sehnen/Sehnenansätzen und/oder der Wirbelsäule. In weiterer Folge werden weitere Manifestationen der PsA wie psoriatische Haut- und/oder Nagelveränderungen hinzugezogen. Die häufigste Verlaufsform der PsA ist die Polyarthritis, wobei die Unterscheidung zur RA plus Psoriasis mitunter schwierig sein kann. Neben der Klinik und den Laboruntersuchungen kann auch die Bildgebung entscheidende Hinweise liefern.
Bei der Behandlung von PsA-PatientInnen wird die Therapie individuell abgestimmt und orientiert sich an den klinischen Erscheinungen und Risikofaktoren für einen progredienten Verlauf.
Neben NSARs und konventionellen Basistherapeutika stehen uns Biologika und tsDMARDs zur Verfügung. Weitere Medikamente werden derzeit in klinischen Studien untersucht, sodass erwartet werden kann, dass die Behandlungsmöglichkeiten der PsA in den nächsten Jahren noch vielfältiger sein werden.

Literatur:

1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68 Suppl 2:ii1-44. Accessed May 12, 2015.
2. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H et al., Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54:2665–2673

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