Pulmonale Hypertonie – Nachholbedarf bei Behandlungsoptionen

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine relativ häufige Komplikation von chronischer Herzinsuffizienz oder chronischen Lungenerkrankungen. Deutlich seltener begegnet sie uns in der Form der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) oder der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH). Gerade die PAH und die CTEPH haben jedoch zu einer beispiellosen Entwicklung von neuen Therapieoptionen geführt, die zum größten Teil gezielte Medikamente betreffen, jedoch auch supportive, operative und interventionelle Maßnahmen wie die Pulmonalisendarterektomie und die Ballonangioplastie bei der CTEPH oder die kontrollierte Trainingstherapie. Leider gibt es weiterhin einen großen Nachholbedarf bei den Therapieoptionen für die pulmonale Hypertonie bei Herz- oder Lungenerkrankungen.

Pulmonal arterielle Hypertonie

Die PAH ist zweifellos eine sehr seltene Krankheit, obwohl wir von einer erheblichen Dunkelziffer ausgehen. Die gegenwärtig bekannte Inzidenz der PAH (gesicherte Fälle) beträgt 3,9/Million erwachsene Einwohner und scheint in verschiedenen Ländern und Kontinenten vergleichbar zu sein. Einen eklatanten Unterschied sehen wir allerdings in den Ländern, in denen die Schistosomiasis endemisch ist, weil hier relativ häufig die schistosomiasisassoziierte PAH vorkommt.

Im Laufe der vergangenen 40 Jahre hat sich die Prognose der PAH eindeutig verbessert. Das erste große Register für die idiopathische und erbliche PAH zeigte eine mediane Überlebenszeit von 2,8 Jahren nach Diagnose. Heute gehen wir von einer medianen Überlebenszeit von über 6 Jahren aus und das, obwohl die Patienten heutzutage deutlich häufiger Komorbiditäten aufweisen. Das untermauert aber, dass es tatsächlich gravierende therapeutische Fortschritte gegeben hat. Die Therapieeffekte zeigen allerdings eine starke Altersabhängigkeit. Jüngere PAH-Patienten (bis 45 Jahre) haben eine sehr gute Chance, unter einer gezielten PAH-Therapie eine starke Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, der Lebensqualität und der Mortalität zu erreichen. Bei älteren Patienten (ab 65 Jahre) hat die Therapie eher einen stabilisierenden Effekt.

Eine Diagnostik auf PAH ergibt sich aus spezifischen Beschwerden eines Patienten, aus Risikoerkrankungen für eine PAH und aus Zufallsbefunden im Rahmen anderer Diagnostik. Am häufigsten berichten PAH-Patienten von Luftnot bei Belastung als erstes Zeichen der Erkrankung. Meist werden anamnestisch Situationen beschrieben, in denen sich der Patient aus seiner Komfortzone herausbewegen musste (Bergwandern im Urlaub oder beim Betriebsausflug). Seltener ist chronische Müdigkeit das erste Zeichen der Erkrankung, manchmal liegen eher thorakale Schmerzen bei Belastung vor, und gelegentlich stellt eine Belastungssynkope das erste Zeichen einer PAH dar.

Die wichtigsten Risikoerkrankungen für eine PAH sind Kollagenosen, hier insbesondere die Sklerodermie und Mischkollagenosen. Weitere Risikoerkrankungen sind die portale Hypertension, die HIV-Infektion und Links-rechts-Shuntvitien.

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

Ein hohes Risiko für die CTEPH besteht bei Patienten mit rezidivierenden Lungenembolien. Der häufigste singuläre Risikofaktor dafür ist wiederum das Lupus-Antikoagulans-Syndrom. Auch Patienten mit einer chronischen inflammatorischen Erkrankung, beispielsweise Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder chronische Osteomyelitis, haben ein erhöhtes Risiko für pulmonale Hypertonie, wobei sich dabei zuweilen nicht klar zwischen einer idiopathischen PAH und einer CTEPH unterscheiden lässt.

Zufallsbefunde und Suchtests

Zufällige Befunde einer pulmonalen Hypertonie ergeben sich im Rahmen von bildgebenden Verfahren im thorakalen Bereich. Am häufigsten führt die Farbdoppler-Echokardiografie zu einem zufälligen PH-Verdacht. Häufig fällt die Entscheidung schwer, ob ein solcher asymptomatischer Patient einer weiteren Diagnostik zugeführt werden soll oder nicht.

Bei ansonsten unerklärter Luftnot hat ein Erwachsener mit Rechtstyp im EKG einen hohen prädiktiven Wert für die Diagnose einer pulmonalen Hypertonie. In dieser klinischen Konstellation ist der Rechtstyp bei 93 % der Patienten mit einer manifesten PH assoziiert.

Die Farbduplex-Echokardiografie gilt als der wichtigste Suchtest für die pulmonale Hypertonie. Dabei ist das wichtigste Zeichen die Abschätzung des systolischen pulmonal arteriellen Drucks unter Anwendung der Bernoulli-Gleichung. Obwohl viele Messungen ein korrektes Ergebnis zeigen, sind die Ergebnisse bei 25–33 % der Patienten unzuverlässig. Daher kann der definitive Nachweis einer pulmonalen Hypertonie nur durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erfolgen.

Nachweis mit Rechtsherzkatheter

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung hat in erfahrenen Zentren eine sehr geringe Komplikationsrate. Bei der Untersuchung wird der pulmonal arterielle Druck (PAP), der rechtsatriale Druck, der pulmonal arterielle Wedgedruck (PAWP) und gleichzeitig der systemische Blutdruck gemessen. Zusätzlich erfolgt eine Messung der pulmonal arteriellen Sauerstoffkonzentration und des Herzzeitvolumens, was eine Berechnung des pulmonal vaskulären Widerstandes (PVR) ermöglicht. Die pulmonal arterielle Sauerstoffsättigung, welche stark mit dem Herzzeitvolumen assoziiert ist, hat unter den direkten hämodynamischen Messwerten die größte prognostische Aussagekraft.

Die pulmonale Hypertonie war bis vor kurzen als ein pulmonal arterieller Mitteldruck von mindestens 25 mmHg mittels Rechtsherzkatheter in Ruhe definiert. Bei der letzten PH Weltkonferenz in Nizza, 2018, wurde beschlossen, diese Schwelle auf 21 mmHg herabzusetzen. Für die Definition einer präkapillären PH kommen 2 Kriterien hinzu, ein PAWP von höchstens 15 mmHg und ein PVR von mindestens 3 Wood-Einheiten.

Behandlungsoptionen

Für die Therapie der PAH stehen mittlerweile weltweit 14 zugelassene Therapie-optionen zur Verfügung. Die Medikamente gehören zur Gruppe der Endothelinrezeptorantagonisten (ERA), der Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5i) und der Prostanoide. Daneben gibt es je eine Substanz aus der Gruppe der Stimulatoren der löslichen Guanylatzyklase (sGC) und der nichtprostanoidischen Prostanoidrezeptor-(IP-)Agonisten. Daneben gibt es die hochdosierten Kalziumantagonisten, die allerdings nur für knapp 10 % der IPAH-Patienten indiziert sind. In diesen Fällen stellen sie allerdings stets die Therapieoption der ersten Wahl dar. Die Medikamente werden oral, als Inhalation oder als intravenöse oder subkutane Dauerinfusion angewendet. Bei der Mehrzahl der Patienten kommen Kombinationstherapien zum Einsatz. Alle zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sind von Nebenwirkungen und Komplikationen belastet und erfordern viel Erfahrung in der längerfristigen Führung der Patienten. Daher wird eine Betreuung in langfristig erfahrenen Zentren mit hohen Patientenzahlen empfohlen.

Seit der Einführung der gezielten PAH-Medikamente ist die Zahl der Lungentransplantationen wegen PAH drastisch zurückgegangen. Die Lungentransplantation stellt aber weiterhin eine wichtige Option für Patienten mit einer therapierefraktären PAH dar.

Pulmonale Hypertonie bei Herz- und Lungenkrankheiten: Für Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie in Folge einer Linksherzinsuffizienz gibt es derzeit keine Empfehlung für irgendeine PAH-Therapie. Die optimierte Therapie der Grundkrankheit hat absoluten Vorrang. Keine der hochwertigen kontrollierten Studien konnte einen Vorteil für die Behandelten versus die Kontrollpatienten nachweisen. Eine ähnliche Aussage gilt für Patienten mit chronischen Lungenkrankheiten. Hier konnten allerdings in Fallserien deutliche Hinweise für lebensverlängernde Effekte von PAH-Medikamenten gefunden werden, sofern eine ausgeprägte Erhöhung des pulmonalen Drucks und Widerstands vorlag („pulmonal vaskulärer Phänotyp“). Es wird empfohlen, dass solche Patienten in Expertenzentren vorgestellt werden, die sowohl Erfahrung mit schweren Lungenkrankheiten als auch mit der schweren pulmonalen Hypertonie haben, und dort eine individuelle Therapieentscheidung zu fällen.

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie: Die CTEPH muss frühzeitig von der idiopathischen PAH abgegrenzt werden, weil sie unterschiedliche Therapieansätze anbietet. Als sensitivste Methode zur Identifikation einer CTEPH gilt nach wie vor die Perfusionsszintigrafie der Lunge. Hier zeigen sich keilförmige Defekte, auch wenn manchmal keine thromboembolischen Veränderungen in der Spiral-CT ins Auge fallen. CTEPH-Patienten brauchen eine lebenslange Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Sie sollten in einem CTEPH-Zentrum mit der Frage vorgestellt werden, ob eine Operation möglich ist. Die Pulmonalisendarterektomie ist mit Abstand das effektivste Therapieverfahren für die CTEPH. Wenn der Patient nichtoperabel ist oder wenn eine Operation kein ausreichend gutes hämodynamisches Ergebnis hatte, wird eine medikamentöse Therapie der CTEPH empfohlen. Hierfür ist derzeit nur Riociguat zugelassen, welches den geltenden Dosierungsempfehlungen entsprechend langsam hochtitriert wird. Zusätzlich kann im Rahmen einer multimodalen Therapie eine Pulmonalis-Ballonangioplastie in Frage kommen.

Literatur beim Verfasser