Respiratorische Allergien im Jugendalter: Diagnose und Therapie

Asthma und Allergien sind ein globales Problem. In Europa leiden etwa 30 Millionen Kinder und Erwachsene an Asthma bronchiale, noch mehr an allergischer Rhinitis. Während in einigen Ländern mit hoher Allergieprävalenz bereits ein Plateau erreicht scheint, finden sich in vielen anderen Ländern weiterhin steigende Prävalenzzahlen. Österreichische Daten einer Jugendlichen-Kohorte zeigen beispielsweise einen Anstieg der Prävalenz von Asthma vom Jahr 1995 bis 2003 von 5,4 auf 7,1 %, was einer relativen Zunahme von 32 % entspricht¹; die allergische Rhinitis ist im gleichen Zeitraum von 14,5 auf 17,3 % angestiegen (+19 %).

Ursache für den Anstieg an Allergien

Neueste Studien finden eine mögliche Erklärung in diesem Anstieg in epigenetischen Phänomenen. Der Einfluss der Umwelt führt zu einer direkten Veränderung des Erbgutes, die auch an die folgende Generation weitergegeben werden kann. Somit steigt die Allergiegefahr von Generation zu Generation. Dazu kommen in der Folge eine Reihe von protektiven Faktoren sowie Risikofaktoren. Das Zeitfenster dafür dürfte schon in der frühen Kindheit (im ersten Lebensjahr) liegen. Zu den bekannten protektiven Faktoren zählen wir: den frühen Kontakt mit möglichst verschiedenen Bakterienstämmen (natürliche Geburt, bestimmte Infekte, Aufwachsen am Bauernhof), die eher frühe Gabe diverser Beikost sowie das Meiden von Passivrauchbelastung. Bekannte Risikofaktoren sind ein westlicher Lebensstil, Mangel an bakteriellen Stimuli (zum Beispiel Sectio, Stadtkind), verspätetes Einführen von Beikost, Passivrauchen sowie diverse virale Infekte (RSV, Rhinovirus). Die Summe dieser Faktoren führt auf dem Boden der bestehenden genetischen Prädisposition zu einer Immunbalance oder zur Dysregulation des Immunsystems.

Diagnostik

Indikationen für eine allergologische Diagnostik respiratorischer Allergien sind insbesondere typische Symptome wie Rhinitis, Konjunktivitis oder Asthma. Wichtig ist auch, in welchem Zusammenhang diese Beschwerden auftreten. Eine gute Anamnese ist hier entscheidend!

Keine Indikation für eine allergologische Testung ist eine positive Familienanamnese ohne entsprechende Symptomatik. Auch das Vorliegen pathologischer Blutwerte (Eosinophilie, erhöhtes Gesamt-IgE oder Ähnliches) ist ohne entsprechende Symptomatik kein Indikationsgrund für eine weitere Diagnostik.

Das wichtigste Tool des Allergologen bleibt weiterhin die Anamnese. Sie soll immer am Beginn einer weiteren Diagnostik stehen. Eine ungezielte breite allergologische Testung (zum Beispiel auch mit neuen Chip-Testverfahren) ohne entsprechende Anamnese ist aus heutiger Sicht abzulehnen. Ein guter Teil an Allergien kann bereits durch die Anamnese ausgeschlossen werden. Sie ist sozusagen ein erster grober Filter, um unspezifische Symptome von allergologisch relevanten Beschwerden zu trennen.

Zusätzlich kann ein Beschwerdekalender, der beispielsweise über eine bestimmte Saison geführt wird, hilfreich sein, um bestehende Symptome dem gerade herrschenden Pollenflug gegenüberzustellen. Die Homepage des Pollenwarndienstes oder auch diverse Apps können hier äußerst hilfreich sein.

Meist wird als nächster Schritt der Hautallergie-Test (Pricktest) durchgeführt. Es stehen hierbei standardisierte Lösungen zur Verfügung, die als Tropfen auf die Haut aufgetragen und eingeritzt werden können. Ein Ablesen des Testergebnisses ist nach 15–20 Minuten möglich. Die häufigsten, im Jugendalter relevanten Allergene sind diverse Pollen (Gräser, Birke, Esche, Ragweed, Beifuß), Hausstaubmilben (D. pteronyssinus), Schimmelpilzsporen (Alternaria, Cladosporium) sowie diverse Tierepithelien (Katze, Hund et cetera). Darüber hinaus können weitere Allergene je nach Symptomatik getestet werden.

Die Bestimmung des spezifischen IgE im Patientenserum erfolgt entweder im Anschluss an einen Pricktest zur ergänzenden Diagnostik oder anstelle des Pricktests,

wenn eine Kontraindikation vorliegt (Schwangerschaft, Anaphylaxie et cetera). Es kommen dabei verschiedene Techniken zur Anwendung. Bei der IgE-Bestimmung ist darauf zu achten, dass von homologen Allergenen jeweils nur ein Vertreter getestet werden muss. So ist bei Verdacht auf eine Gräserpollenallergie nur ein Vertreter der Süßgräser (zum Beispiel Wiesen-Lieschgras, Phleum pratense) zu testen. Ebenso gilt das für eine Allergie gegen buchenartige Baumpollen. Hier wird meist als Vertreter die Birke getestet, die eine starke Strukturhomologie mit anderen buchenartigen Bäumen wie Buche, Erle, Hasel et cetera aufweist. Anders verhält es sich zum Beispiel mit Ölbaumgewächsen, wie der Esche, die extra getestet werden muss, da sie nicht strukturhomolog mit den buchenartigen Bäumen ist.

Eine relativ neue Entwicklung der letzten Jahre ist die Analyse von bestimmten Komponenten im Serum. Darunter versteht man meist Proteine, die eine unterschiedliche Relevanz für die Allergenität eines Allergens darstellen. Die klinische Wertigkeit der Komponentendiagnostik liegt in der besseren Differenzierungsmöglichkeit beim Polysensibilisierten, in einer besseren Möglichkeit zur Selektion von Patienten für eine spezifische Immuntherapie und in der Verbesserung des Verständnisses für Kreuzallergien zwischen Pollen und Nahrungsmitteln. Ein polysensibilisierter Patient, der beispielsweise gegen Komponenten der Profilin-Gruppe reagiert, ist häufig im Pricktest und Gesamtextrakt auf diverse Pollen positiv. Die Komponentendiagnostik zeigt dann, dass beispielsweise die Hauptallergene der Gräserpollen Phl p1, 5 oder der Birkenpollen Bet v1 negativ sind, dass aber Profiline (Bet v2 und Phl p12) positiv sind und damit keine allergologische Relevanz besteht. Gerade bei einer kombinierten Sensibilisierung gegen Beifuß- und Ragweedpollen und bestehender Symptomatik im Spätsommer bis

Frühherbst kann die Komponentendiagnostik auch zur Selektion der Patienten für eine spezifische Immuntherapie dienen. Dabei werden die jeweiligen Majorallergene Art v1 (für Beifuß) und Amb a1 (für Ragweed) bestimmt. Sind beide Komponenten positiv, sollte auch gegen beide Allergene geimpft werden, bei Monosensibilisierung nur gegen das jeweils positive.

Das Phänomen der Kreuzallergien kann durch die dreidimensionale Allergenstruktur erklärt werden. So ist die Oberfläche des Bet-v1-Moleküls (Birkenallergen) für das Immunsystem ähnlich dem des Selleries (Api g1) oder der Kirsche (Pru av1). Auch Apfel oder Pfirsiche führen Proteine mit ähnlicher Oberflächenstruktur und spielen daher bei Kreuzallergien eine wichtige Rolle.

Der Allergenchip stellt eine weitere Möglichkeit zur serologischen Diagnostik dar. Dabei können mit einem Test mehr als 100 Einzelallergene nachgewiesen werden. Dies kann von Vorteil sein, da man damit vor allem bei Nahrungsmittelallergikern und Poliallergikern einen guten Einblick in das Sensibilisierungsmuster des Patienten erhalten und teilweise die Relevanz von Sensibilisierungen einschränken kann.

Therapie

Die Therapie allergischer Erkrankungen basiert auf drei Säulen: Allergenkarenz, symptomatische Therapie und spezifische Immuntherapie. Karenzmaßnahmen bei respiratorischen Allergien sind nur teilweise möglich. Milbensanierungsmaßnahmen sollen bei einer bestehenden Milbenallergie immer versucht werden. Ebenso sind Schimmelpilzquellen zu sanieren. Die Anschaffung felltragender Tiere in einer Familie mit Allergikern wird generell nicht empfohlen. Bei Pollenallergien ist zum einen die Kenntnis des Pollenfluges von Relevanz (www.pollenwarndienst.at). Zum anderen kann durch gezielte Urlaubs- und Freizeitplanung gerade in der belastenden Jahreszeit Symptomen vorgebeugt werden.

Die symptomatische Therapie erfolgt nach den jeweiligen Vorgaben zur medikamentösen Therapie von Asthma und Rhinitis. Grundsätzlich gibt es bei der Behandlung der allergischen Rhinitis im Kindes- und Jugendalter die Möglichkeit der Therapie mit oralen beziehungsweise lokalen Antihistaminika oder lokalen Steroiden in Form von Nasensprays. Am stärksten wirksam ist dabei (vor allem bei stark behinderter Nasenatmung) das lokale, intranasale Steroid. Auch eine Kombinationstherapie aus nasalem Antihistaminikum und Steroid ist ab dem 12. Lebensjahr bei zunehmend starker Rhinitis möglich.

Als kausale Therapie steht die spezifische Immuntherapie zur Verfügung. Sie ist dann indiziert, wenn zumindest über zwei Jahre mittelgradige Symptome einer allergischen Rhinokonjunktivitis und/oder Asthma bronchiale bestehen, mit einem Allergen (Pollen oder Hausstaubmilben) als relevanten Auslöser. Eine frühzeitige Immuntherapie kann dabei das Voranschreiten der Erkrankung und eventuell die Entwicklung von Asthma verhindern. Kontraindikationen sind ein unkontrolliertes oder schweres Asthma sowie kardiovaskuläre Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für eine eventuelle Adrenalingabe einhergehen. Weiters werden schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefizienz, maligne Erkrankungen, Betablocker-Therapie und schlechte Compliance als Kontraindikationen angegeben. Wenn die Entscheidung zur Immuntherapie getroffen ist, muss mit dem Patienten die Behandlungsform (sublingual, subkutan) besprochen werden. Während neu zugelassene SIT-Präparate strenge Auflagen zum Nachweis der Wirksamkeit und Verträglichkeit erbringen müssen, werden nun auch nach und nach Studien für länger am Markt befindliche Präparate durchgeführt. Die Therapie wird in der Regel drei Jahre lang durchgeführt (ganzjährig oder prä-/cosaisonal). Die Therapiecompliance ist bei jeder dieser Therapieformen entscheidend und muss vom Arzt regelmäßig geprüft werden.

Zukunftsaspekte

In den nächsten Jahren wird es vor allem noch um die Optimierung bestehender Präparate gehen, damit diese den aktuellen Anforderungen für Wirksamkeit und Verträglichkeit entsprechen. Parallel dazu erfolgt die Erforschung von neuen, hypoallergenen Immuntherapien, die eine noch bessere Verträglichkeit erbringen sollen. Neben den bisherigen Immuntherapie-Tabletten für Gräserpollen und Hausstaubmilben, werden auch in Kürze Tabletten für Birken- und Ragweedpollen zur Verfügung stehen, die bereits gute Studiendaten vorweisen können. Auch die Erforschung alternativer Adjuvanzien ist denkbar, ebenso wie die Entwicklung rekombinanter Impfstoffe, Peptid-Impfstoffe oder RNA-/ DNA-Impfstoffe bereits ein Thema ist. Bei der Katzenallergie konzentriert sich die Forschung auch auf die Entwicklung eines Impfstoffes direkt für Katzen, damit diese weniger Allergen ausscheiden und damit für den Besitzer verträglicher werden.

Zusammenfassend besteht ein hoher Bedarf an der korrekten Diagnostik und multimodalen Therapie allergischer Erkrankungen auch im Jugendalter. Es stehen bereits jetzt gute Therapien zur Verfügung, um Symptome zu behandeln und das weitere Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. Die nahe Zukunft der Allergologie wird durch die Entwicklung vor allem neuer spezifischer Immuntherapieformen noch sehr spannend.

1 Schernhammer et al., PAI 2008; 19:125–131