Respiratorische Infekte in der Hausarztmedizin

Banale respiratorische Infekte sind ein häufiger Beratungsanlass in der Hausarztpraxis und in der Regel durch Viren verursacht. Viren werden in erster Linie durch Tröpfcheninfektion verbreitet, auch eine Übertragung durch Händeschütteln und direkten Körperkontakt ist möglich. Inwieweit Tröpfchen auf glatten Oberflächen wie Türklinken, Telefonhörer et cetera eine Rolle bei der Übertragung spielen, ist gerade im Hinblick auf SARS-CoV-2 wissenschaftlich unsicher und wird kontroversiell diskutiert.
Überträger von Viruserkrankungen sind nicht nur akut erkrankte Menschen. Auch asymptomatische Personen können bereits in der Inkubationszeit Viren ausscheiden und übertragen. Es gibt eine Häufung der Infekte in der kalten Jahreszeit. Durch die verstärkte Reisetätigkeit verbreiten sich Viren heutzutage rascher, sowohl im Inland als auch über alle Kontinente.
Die meisten Viruserkrankungen verlaufen relativ harmlos (Tab.), abhängig von Situation und Konstitution, begleitet von mehr oder weniger störenden Symptomen. In seltenen Fällen kommt es zu gravierenden Verläufen, die rechtzeitig zu erkennen und einer dementsprechenden Behandlung zuzuführen sind. Das gilt auch in diesen Zeiten für SARS-CoV-2 und die Influenza.
Die meisten Infektionen sind sogenannte „grippale Infekte“, die im gesamten Jahr auftreten können mit einer saisonalen Häufung in den kühleren Jahreszeiten. Nachfolgend werden die wichtigsten Aspekte respiratorischer Infekte in der hausärztlichen Praxis besprochen. Die Empfehlungen basieren, wenn nicht anders angegeben, auf den EbM-Guidelines für Klinik und Praxis.¹

Manifestationsformen

Respiratorische Infekte können die gesamten oberen und unteren Atemwege betreffen. Zu den wichtigsten Erscheinungsformen zählen:
Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Tonsillitis, Bronchitis und Pneumonie.

Differenzialdiagnosen

Wichtige Differenzialdiagnosen der meist viralen respiratorischen Infekte sind:

• bakterielle Infekte (Streptokokken, Pneumokokken, Mykoplasmen et cetera)
• Allergie, Heuschnupfen
• Asthma, COPD

Anamnese und Untersuchungen

Jeder respiratorische Infekt sollte mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung sorgfältig abgeklärt und ernst genommen werden. Insbesondere ist auf Warnhinweise (Red Flags) für abwendbar gefährliche Verläufe und Komplikationen zu achten.

• Anamnese: frühere Episoden einer Sinusitis, Bronchitis oder Pneumonie, Rauchen, Fieber, Infektanfälligkeit?
• Allgemeinzustand des Patienten: Hinweise auf Komplikationen („abwendbar gefährlicher Verlauf“), Warnhinweise (Red Flags, zum Beispiel ausgeprägtes Krankheitsgefühl, schlechter Gesamtzustand, hohes Fieber, Tachypnoe, RR < 100 mmHg, Tachykardie > 100/min).
• Mundhöhle, Tonsillen und Pharynx: Hinweise auf Streptokokkenangina (eitrige Beläge), Hinweise auf Abszess (meist einseitige peritonsilläre Schwellung, starke Schmerzen, Schluck- und Sprechschwierigkeiten).
• Halsregion:
  • vergrößerte Lymphknoten (Adenoviren, Mononukleose, Streptokokken)
  • Palpation der Schilddrüse: subakute Thyreoiditis als seltene Ursache für Halsschmerzen.
• Kieferhöhlen, Stirnhöhle: Hinweise auf Sinusitis (Klopfschmerz, Schmerz beim Vornüberbeugen); Zahnproblematik? Eine Bildgebung ist bei normalem Verlauf nicht indiziert; Sekret in den Nebenhöhlen ist bei viralen respiratorischen Infekten häufig und harmlos.
• Ohren: Untersuchung, wenn der Patient Symptome hat (Ohrenschmerzen, Druckgefühl, Ausfluss, Gehörminderung); bei Kindern immer das Trommelfell inspizieren!
• Lungen: Rasseln oder Giemen bei der Auskultation (cave: ein blander Auskultationsbefund schließt eine [zentrale] Pneumonie nicht aus!) Auswurf: Menge, Farbe (kann auf Bronchiektasen hinweisen; aber: eitriges Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle Infektion!) Bei Giemen oder Dyspnoe Ausschluss oder Bestätigung einer spastischen Komponente, gegebenenfalls durch eine Spirometrie.
• Laboruntersuchungen: normalerweise nicht nötig, eventuell zur Unterstützung der klinischen Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Genese, oder wenn aus irgendeinem Grund ein Erregernachweis angestrebt werden soll. Komplettes Blutbild. Eine Leukopenie ist bei akuten viralen Infekten häufig. Viele Viren hemmen die Leukozytenproduktion. Die Neutropenie kann über mehrere Wochen nach dem Abklingen der Virusinfektion persistieren. Bakterielle Infekte führen typischerweise zur Leukozytose und Neutrophilie. Sie unterdrücken die Zellproduktion im Knochenmark nicht.
  • Die CRP-Messung kann die Entscheidung für beziehungsweise gegen Antibiose bei einer unteren Atemwegsinfektion und einer längerdauernden Sinusitis unterstützen (CRP > 10 mg/l spricht eher für einen bakteriellen Infekt, Werte darunter eher dagegen, Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchungsmethode sind aber schlecht).
  • Bei Verdacht auf Mononukleose kann eine EBV-Serologie veranlasst werden.
  • Wenn ein Schnelltest auf Influenza A und B verfügbar ist: Der Einsatz wird nur während einer Epidemie empfohlen und dann nur, wenn das Testergebnis als Grundlage für eine Entscheidung zur antiviralen Therapie dienen soll (nur indiziert bei rezentem Symptombeginn und bei Vorliegen schwerer chronischer Erkrankungen).
  • Nur bei begründetem Verdacht auf COVID: PCR oder Antigen-Schnelltest
  • Streptokokken-Schnelltest nur bei begründetem Verdacht auf Streptokokkenangina (zum Beispiel positiver CENTOR-Score).

Therapie

In der Regel ist eine symptomatische Therapie ausreichend:

• Schonung, soweit nötig. Für gesunde Erwachsene besteht keine Notwendigkeit, physische Aktivitäten einzuschränken, solange sie sich dazu in der Lage fühlen. Allerdings wird bei Fieber und stärkerer Beeinträchtigung des Allgemeinzustands von intensiver körperlicher Aktivität oder sportlicher Betätigung abgeraten, weil dadurch das Myokarditis-Risiko erhöht werden könnte. Die wissenschaftliche Literatur zu diesem Thema ist allerdings spärlich und besteht vor allem aus tierexperimentellen Studien.²
• Analgetika bei Bedarf (Paracetamol als Medikament erster Wahl; bei der Verschreibung von NSAR sollten die Kontraindikationen und möglichen unerwünschten Wirkungen beachtet werden).
• Wasserdampfinhalationen
• abschwellende Nasentropfen oder -sprays, Kombinationen von Antihistaminika und abschwellenden Substanzen. Die Verwendung sollte immer befristet werden, da längerfristiger Gebrauch zu Gewöhnung führt und eine Rhinitis sicca begünstigt. Zubereitungen ohne Benzalkoniumchlorid sind zu bevorzugen.
• Langfristige tägliche Gabe von Vitamin C in hoher Dosis scheint die Inzidenz von Erkältungen nicht zu senken, kann aber möglicherweise die Dauer der Erkältungssymptome geringfügig verkürzen. Die Studienlage hierzu ist uneinheitlich.3
• Wenn Halsschmerzen sehr stark sind, hilft eine Einzeldosis eines Glukokortikoids sehr schnell.
• Es gibt keine Evidenz für die Wirksamkeit von Hustenmitteln.

Antibiotika

Auch bakterielle Erkrankungen sind in den meisten Fällen selbstlimitierend! Die akute Sinusitis und Bronchitis sollten bei sonst Gesunden selbst bei Verdacht auf bakterielle Genese zunächst nicht antibiotisch behandelt werden. Bei (Streptokokken-)Tonsillitis sowie bakteriellen Superinfektionen mit verzögerter Heilung und bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen kann ein Antibiotikum indiziert sein. Bei Pneumonie ist fast immer eine antibiotische Therapie erforderlich. In der Regel ist ein einfaches Penicillin oder Amoxicillin ausreichend, auch bei der ambulant erworbenen Pneumonie.

Antivirale Therapie

Bei begründetem Verdacht auf Influenza kommt eine antivirale Therapie mit dem Neuraminidasehemmer Oseltamivir in Betracht. Diese führt wahrscheinlich zu einer Krankheitsverkürzung von etwa 16 Stunden.4 Bei sonst Gesunden kommt es nicht zu einer Verhinderung von Hospitalisierung, weshalb hier in der Regel keine Indikation gegeben ist. Ob beim Vorliegen von anderen Grundkrankheiten (Herz, Kreislauf, Atemwege, Diabetes mellitus) ein relevanter Nutzen über die Krankheitsverkürzung hinaus vorliegt, wird kontroversiell diskutiert.

Prävention

Maßnahmen einer gesunden Lebensweise (Ernährung, Bewegung, frische Luft) tragen nachweislich zur Verminderung respiratorischer Infekte bei. Allgemeine Hygie-nemaßnahmen wie Händewaschen, Hust- und Nies-Etikette, Abstandhalten zu erkrankten Personen und – in Zeiten von Corona – das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes in Menschenansammlungen sollten selbstverständlich sein. Dem Abstandhalten kommt nicht nur zur Prävention von COVID sondern auch zur Vermeidung der Verbreitung von Influenza und anderen grippalen Infekten die größte Bedeutung zu. Das gilt insbesondere für symptomatisch erkrankte Personen und damit eingeschlossen natürlich für jeden selbst, wenn er/sie Erkältungssymptome aufweist.