Risiko bei Eisensubstitution minimieren

Eisen spielt nicht nur beim Sauerstofftransport eine wichtige Rolle, sondern auch in vielen weiteren zellulären Prozessen, darunter beim Knochenstoffwechsel. Ein Zusammenhang zwischen Eisenmangel und Osteopenie bzw. Osteoporose wurde in zahlreichen klinischen Studien und Tierversuchen beobachtet.

Eisen im Knochenstoffwechsel

Eisenmangel führt direkt oder indirekt zu Knochenverlust, indem der Knochenabbau (Osteoklasten) stimuliert und der Knochenaufbau (Osteoblasten) gehemmt werden. Weiters sind auch der Eisen- und Vitamin-D-Spiegel miteinander verknüpft. Eisenmangel reduziert die Verfügbarkeit von aktivem Vitamin D (1,25-Dihydroxy-Vitamin-D bzw. 1,25[OH]₂D) – indirekt, über einen FGF23-Phosphat-Mechanismus, oder direkt, da Eisen als wichtiger Kofaktor für die Hydrolysierung von Vitamin D fungiert. In der Folge führen der Eisenmangel und die verminderte Vitamin-D-Aktivität zu weiteren Störungen des Mineralstoffwechsels von Kalzium und Phosphat, wodurch die Knochenbildung negativ beeinflusst werden kann. Darüber hinaus kann Eisenmangel die Knochenneubildung direkt hemmen, indem die Kollagensynthese verringert wird.

Behandlung von Eisenmangel

Ein Eisenmangel sollte in jedem Fall behandelt werden, und dies sollte im ersten Schritt oral erfolgen. Intravenöse Eisenpräparate sind indiziert, wenn orale Eisenpräparate nicht wirksam sind oder nicht angewendet werden können oder klinisch die Notwendigkeit besteht, schnell Eisen zuzuführen.

In Österreich stehen drei intravenöse Wirkstoffe mit dreiwertigem Eisen zur Verfügung: Eisen(III)-Saccharose oder Eisen-Sucrose (Eisen-S), Eisen(III)-Carboxymaltose (Eisen-CM) und Eisen(III)-Derisomaltose (Eisen-DI).Nach Gabe von intravenösen Eisenpräparaten kann grundsätzlich immer eine Hypophosphatämie auftreten. Die Hypophosphatämie scheint jedoch kein Klasseneffekt zu sein, sondern ist in besonderer Ausprägung mit Eisen-CM assoziiert. In klinischen Studien hat sich gezeigt, dass Eisen-CM gegenüber anderen intravenösen Eisenpräparaten ein erhöhtes Hypophosphatämierisiko trägt.

Zwei Wochen nach Eisensubstitution mit Eisen-S wurde von Struppe et al.¹ ein medianer (Q1, Q3) Phosphatspiegel von 1,04 (0,97; 1,09) mmol/l gemessen, während der Phosphatspiegel unter Eisen-CM bei 0,50 (0,44; 0,57) mmol/l lag (p<0,001). Bei einem Referenzwert für den Phosphatspiegel von 0,60–1,55 mmol/l kann man daraus schließen, dass unter Eisen-S deutlich weniger als 25 % (entspricht Q1) und unter Eisen-CM mehr als 75% der Patient:innen (entspricht Q3) unter diesem Referenzwert lagen und daher eine Hypophosphatämie hatten.

Kontrolle des Serumphosphatspiegels

Bei Patient:innen, die mehrere hochdosierte intravenöse Eisen-CM-Verabreichungen benötigen, eine Langzeitbehandlung erhalten und/oder ein erhöhtes Hypophosphatämierisiko aufweisen, ist daher eine Kontrolle des Serumphosphates angezeigt. Hier ist zu beachten, dass die maximale Ausprägung des Phosphatspiegelabfalls etwa 2Wochen nach der intravenösen Eisengabe beschrieben wird und bis zu mehreren Monaten anhalten kann.Zudem sind die Patient:innen über alternative Behandlungen/Arzneimittel aufzuklären.

Hypophosphatämie gefährdet den Knochen

Eine Hypophosphatämie kann mit Symptomen wie genereller Schwäche, Fatigue und Atemwegsbeschwerden einhergehen, die nicht eindeutig von Eisenmangelerscheinungen abzugrenzen sind. Sie kann zu Langzeitfolgen wie Osteoporose bis hin zu Osteomalazie und Pseudofrakturen führen. In manchen Fällen könnte auch eine Überweisung an eine osteologische Spezialambulanz notwendig sein.

Risikofaktoren

Vor der Auswahl des Eisenpräparates sollte daher gründlich abgeklärt werden, ob Risikofaktoren für eine Hypophosphatämie oder Osteoporose bestehen. Außerdem sollte eine detaillierte Anamnese zu Phosphatstoffwechselstörungen und Fragilitätsfrakturen erhoben und berücksichtigt werden. Bei bestehender Knochenerkrankung, niedrigem Phosphat- und/oder Vitamin-D-Spiegel, Mangelernährung oder der Notwendigkeit mehrerer Gaben in kurzer Zeit wird daher von der Anwendung von Eisen-CM abgeraten. Einige Faktoren oder Erkrankungen können die Biomarker für den Knochenstoffwechsel beeinflussen – auch bereits vor der Behandlung von Eisenmangel oder Anämie.

Zu den Risikopatient:innen zählen Personen mit endokrinen Stoffwechselstörungen (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen), chronischer Herzinsuffizienz, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, COPD, rheumatischen Krankheitsbildern und Krebserkrankungen. Auch Schwangerschaft und Stillzeit sowie bariatrische Eingriffe zählen zu den Risikofaktoren.