Sialolithiasis der großen Speicheldrüsen

Speichelsteinerkrankungen (Sialolithiasis) sind mitunter die häufigsten Ursachen entzündlicher Veränderungen der großen Kopfspeicheldrüsen der Glandula (Gl.) submandibularis (63–95 %) und Gl. parotis (6–21 %, häufig multiple Konkremente). Sehr selten (0,6–2 %) findet man Konkremente in den nichtpaarigen, kleinen Speicheldrüsen der Gl. linguales, Gl. palatinae, Gl. buccales und Gl. pharyngeae.
Nur etwa 1 % der betroffenen Patient:innen sind dauerhaft symptomlos. Mit zunehmender Größe der Sialolithen verursachen diese durch Verschluss der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen häufig einen Speichelstau, der dann zu einer einseitigen, meist schmerzhaften Drüsenschwellung während bzw. unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme führt.

Diagnosepfad

An erster Stelle steht die genaue Anamnese. Typisch für symptomatische Speichelsteine ist die nahrungsaufnahmeabhängige, einseitige, meist schmerzhafte Schwellung der betreffenden Speicheldrüse.
Bei der klinischen Untersuchung sind Steine, die im Ductus submandibularis liegen, meist gut palpabel. Konkremente in der Gl. submandibularis, Ductus parotideus und Gl. parotis sind hingegen kaum tastbar.
In weiterer Folge sollte eine Sonografie durch einen in diesem Gebiet erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Sialolithen ab 2 mm lassen sich mithilfe des Ultraschalles meist gut darstellen (Abb. 1). Die Ultraschalluntersuchung der Speicheldrüsen zeigt eine Sensitivität von ca. 81 % und eine Spezifität von ca. 94 %. Sie ist eine relativ einfach durchzuführende Methode, die für Patient:innen keinerlei Belastung darstellt und in jedem Fall bei einer unklaren Speicheldrüsenschwellung durchgeführt werden sollte.

Eine neuere, nichtinvasive diagnostische Möglichkeit ist die Magnetresonanz-(MR)Sialografie, bei der sagittale und axiale 3-mm-Schichten – ohne Applikation von Kontrastmittel – durchgeführt werden. Ihr Vorteil ist die meist gute Gangdarstellung. Nur etwa 20 % der Sialolithen sind röntgendicht. Deshalb – und auch aufgrund der Strahlenbelastung – sollten Standardröntgen zur Diagnose von Konkrementen nicht mehr durchgeführt werden.
Ebenso wird die früher häufig verwendete Sialografie, bei der eine Darstellung der Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen mit Kontrastmittel und anschließendem Röntgen erfolgt, zur Diagnose von suspekten Speichelsteinen nicht mehr angewendet.
Die Computertomografie (CT) ist ebenso nicht Mittel der ersten Wahl zur Diagnostik von Speichelsteinen, da nur größere Steine (ab ca. 5 mm Durchmesser) sichtbar sind, und diese nur dann, wenn die Schichten ähnlich dünn wie in der MR-Sialografie gefahren werden. Auch die Strahlenbelastung ist hierbei nicht zu vernachlässigen. Im Rahmen von akuten entzündlichen Geschehen, wie z. B. zum Ausschluss/Nachweis eines Abszesses, hat die CT durchaus ihre Berechtigung.
Eine weitere, nichtinvasive Möglichkeit, Speicheldrüsenschwellungen unklarer Genese abzuklären, stellt die sog. Sialendoskopie dar.

Neue Behandlungsmöglichkeiten

In den letzten Jahren wurde eine Reihe neuer Behandlungsmöglichkeiten entwickelt, u. a. die Sialendoskopie. Bei dieser Methode wird mit semiflexiblen Endoskopen, die einen Durchmesser von 0,75–1,3 mm haben, das Ausführungsgangsystem der Ohrspeichel- bzw. der Submandibularisdrüse videoendoskopisch inspiziert. Somit können eine Sialolithiasis gesichert und sogar nichtimpaktierte Konkremente bis ca. 4 mm Durchmesser direkt mit einem Körbchen entfernt werden (Abb. 2–3).

Speichelsteine, die größer als 4 mm sind, können entweder durch Laserlithotripsie oder ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) zerkleinert bzw. konventionell operativ entfernt werden.
In den Fällen, in denen Steine proximal der Gangbiegung um den M. mylohyoideus bzw. direkt im Gangsystem des Parenchyms der Submandibularisdrüse liegen, erfolgt die Entfernung der Konkremente im Rahmen der Submandibulektomie.
Im Fall der Ohrspeicheldrüse ist man mit einer Entfernung der Drüse aus Gründen einer möglichen persistierenden Schädigung des Nervus facialis zurückhaltend. Rezidivierende Schwellungen der Gl. parotis werden nach Abklärung und Ausschluss maligner Erkrankungen so lange wie möglich konservativ behandelt. Mithilfe der Speicheldrüsenendoskopie können kleinere Sialolithen in der Ohrspeicheldrüse lokalisiert und direkt unter Sicht entfernt bzw. im Falle wandadhärenter oder zu großer Steine über einen sog. kombinierten Zugang endoskopisch lokalisiert und dann über einen präaurikulären Hautschnitt nach Darstellung des Nervus facialis und des Speichelganges entfernt werden.