Stimme und Stimmstörungen in der allgemeinmedizinischen Praxis

Die Stimme ist nicht nur für die verbale Kommunikation unerlässlich, sondern auch Ausdruck der Persönlichkeit (personare = laut erschallen) und gleichsam „Klang der Seele“. Darüber hinaus erfordern die meisten Berufe in unserer modernen Informations- und Kommunikationsgesellschaft eine leistungs-fähige, belastbare Stimme. Für die Stimmproduktion sind – neben dem primären Tongenerator Larynx – die Windkesselfunktion der Atmung und die resonatorische Überformung des primären Kehlkopftones in den lufthältigen Räumen oberhalb der Stimmlippen, dem sogenannten Ansatzrohr (Vokaltrakt), erforderlich. Daher muss der Stimm- und Sprechapparat als funktionelle Einheit betrachtet werden.

Stimmstörungen sind häufig

Die Prävalenz von Stimmstörungen beträgt bis zu 10 %, bei Stimmberufen sogar bis zu 50 %. Bei Erwachsenen überwiegt das weibliche, bei Kindern das männliche Geschlecht.

Stimmstörungen können eingeteilt werden nach ihrer:

Ätiologie: organisch, funktionell, sekundär-organisch, sekundär-funktionell

Dignität: benigne, präkanzeröse, maligne histologischen Lokalisation in der Stimmlippe: epithelial, subepithelial, intraligamentär, intramuskulär

Lokalisation im Larynx: supraglottisch, glottisch, subglottisch

Die unterschiedlichen Ätiologien einer Stimmstörung reichen von banalen akuten respiratorischen Infekten bis hin zu lebensbedrohlichen Larynxmalignomen (Tab. 1).

Organisch bedingte Stimmstörungen weisen eine morphologisch fassbare strukturelle Pathologie im Bereich des Kehlkopfes oder seiner zentralen/peripheren Innervation auf. Die Klassifikation der gutartigen Stimmlippenveränderungen, wie Zysten (Abb. 1), Pseudozysten, Polypen, Reinke-Ödemen (Abb. 2) oder Phonationsverdickungen, kann entsprechend ihrer Zuordnung zur histologischen Schicht beziehungsweise Lokalisation, in der sie auftreten, vorgenommen werden.

Funktionell bedingte Stimmstörungen haben kein morphologisch fassbares pathologisches Substrat und entstehen durch eine stimmliche Fehlfunktion im Zusammenspiel von Stimmgebung mit Körpertonus, Haltung, Atmung und Psyche. In ihrer Folge können sich sekundär-organische Stimmlippenveränderungen bilden, wie Stimmlippenhyperämie, Vasektasien, Randödeme, Phonationsverdickungen, Polypen oder Kontaktveränderungen. Für ihre Therapie ist aufgrund ihrer Pathophysiologie nicht nur eine chirurgische Abtragung, sondern vor allem auch eine logopädische Therapie wesentlich. Organische Stimmstörungen können durch Fehlkompensationsmechanismen sekundär-funktionelle Stimmstörungen bedingen.

Leitsymptom: Heiserkeit

Das Leitsymptom einer Stimmstörung (Dysphonie) ist Heiserkeit, weitere Symptome sind eine eingeschränkte stimmliche Leistungsfähigkeit/Belastbarkeit oder Missempfindungen in der vorderen Halsregion bei Stimmgebrauch. Als Warnsignale gelten eine länger als 2–3 Wochen andauernde Heiserkeit und das Auftreten zusätzlicher Symptome, wie Dyspnoe oder Hämoptoe.

Die Diagnose kann nicht durch den akustischen Klang, sondern nur durch eine Visualisierung der Stimmlippen mittels Laryngoskopie gestellt werden. Jede länger als 2–3 Wochen andauernde Heiserkeit erfordert eine HNO-fachärztliche/phoniatrische Untersuchung.
Ziel ist es, eine Diagnose zu stellen und den Patienten gefährdende Ursachen einer Heiserkeit auszuschließen, wie beispielsweise ein Stimmlippenkarzinom (Abb. 3). Der erste diagnostische Schritt beim Facharzt ist die Laryngoskopie, die nur orientierend mit dem Kehlkopfspiegel, idealerweise aber als transorale Videolupenlaryngoskopie oder transnasale flexible Videolaryngoskopie gemeinsam mit einer Stroboskopie, vorgenommen wird. Nur auf Basis des Larynxbefundes kann über die Notwendigkeit einer bildgebenden Diagnostik des Larynx, des Halses oder des Thorax mittels Computertomografie oder Kernspintomografie entschieden werden. Die Videolaryngo-stroboskopie ist Teil einer von der europäischen laryngologischen Gesellschaft empfohlenen multimodalen Stimmdiagnostik, die nicht nur den Tongenerator „Stimmlippen“, sondern auch das Produkt „Stimme“ untersucht (Tab. 2).

Therapie von Stimmstörungen

Die Behandlung von Stimmstörungen hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab, sollte kausal ausgerichtet sein und auf die individuellen Bedürfnisse und Anforderungen des Patienten (Stimmberuf!) eingehen. Sie ist in vielen Fällen multimodal und umfasst logopädische, medikamentöse (zum Beispiel Antiphlogistika, Protonenpumpenblocker), chirurgische (Phonochirurgie), physikalische (zum Beispiel Inhalationstherapie) oder apparative (zum Beispiel Stimmprothese nach totaler Laryngektomie) Methoden.

Bei banalen Infekten mit laryngealer Beteiligung empfehlen sich Stimmschonung, Einhaltung stimmhygienischer Prinzipien, gegebenenfalls Inhalationstherapie (Kochsalzlösung, Dexpanthenol, Eibischtee) und Antiphlogistika, eventuell unterstützt durch Nasentropfen. Die Grenzen dieser unspezifischen Therapie beziehungsweise einer Selbstmedikation liegen in der mangelnden Ausheilung oder Verbesserung der Stimme innerhalb von 1 bis maximal 2 Wochen.
Besondere Bedeutung kommt der Stimmhygiene zu. Dazu zählen Nikotinkarenz, die Einhaltung einer sogenannten Kehlkopfdiät (kein Alkohol, keine sehr
heißen, kalten oder scharfen Speisen und Getränke), ausreichende Hydratation, ausreichende Luftfeuchtigkeit, Pausen nach stimmlicher Belastung, kein Flüstern, lautes Schreien oder Sprechen in lauter Umgebung.

Eine logopädische Therapie ist bei funktionellen, sekundär-organischen Stimmstörungen sowie vor/nach stimmverbessernden phonochirurgischen Eingriffen erforderlich.

Die Phonochirurgie ist definiert durch ihr Ziel einer Stimmverbesserung oder eines Stimmerhaltes und stellt keine (!) plastische Chirurgie der Stimmlippen dar.

Die Stimme im Verlauf des Lebens

Viele Faktoren, wie Wachstum, Hormone oder sängerische Aktivität, beeinflussen die Stimme, die sich im Laufe des Lebens verändert. Ab dem 9. Lebensjahr setzt die stimmliche Differenzierung zwischen Buben und Mädchen ein. Der Stimmwechsel ist eine sensible Phase und in die gesamtkörperliche geschlechtsspezifische Entwicklung während der Pubertät eingebettet. Die Stimme unterliegt hormonellen Einflüssen (zum Beispiel Menstruationszyklus, Schwangerschaft) und verändert sich im Alter individuell unterschiedlich.

Auch bei Stimmstörungen im Kindesalter ist die endoskopische Visualisierung der Stimmlippen unabdingbare Voraussetzung für Diagnostik und Therapie. Bei der Mehrzahl der kindlichen Stimmstörungen (40 %) liegt eine juvenile hyperfunktionelle Dysphonie mit oder ohne Phonationsverdickungen vor. Seltener sind organische Dysphonieursachen, wie Stimmlippenzysten, Tumoren (zumeist Larynxpapillome) oder Stimmlippenlähmungen. Je nach Ursache und Alter des Kindes reicht die Therapie von „watchful waiting“, Elternberatung, logopädischer Therapie, psychologischer Intervention bis hin zur sehr selten erforderlichen Mikrolaryngoskopie.

Stimmstörungen im Alter lassen sich nicht nur durch degenerative laryngeale Veränderungen (Schleimhauttrockenheit, verminderte Muskelkraft, Stimmlippenatrophie mit ovalär inkomplettem Stimmlippenschluss), sondern auch durch sekundäre Fehlkompensationsmechanismen und Alterungsvorgänge des gesamten Menschen (insbesondere von Atemapparat, Ansatzrohr, Hörvermögen und Psyche) sowie durch Medikamentennebenwirkungen erklären. Etwa 20 % der über 60-Jährigen weisen eine Altersstimmstörung (Presbyphonie) auf, die oftmals von einer Presbyakusis begleitet wird. Die Stimmrehabilitation im Alter muss ganzheitlich ausgerichtet sein. Neben einer logopädischen Stimmtherapie erfolgt gegebenenfalls eine Hörgeräteversorgung und die Mitbehandlung internistischer oder neurologischer Grunderkrankungen. Eine transkutane Elektrostimulation der atrophen Stimmlippenmuskulatur scheint erfolgversprechend zu sein. Bei ausgeprägter Glottisschlussinsuffizienz bietet sich eine Stimmlippenunterfütterung an.

Ganz nach dem Motto „Wer rastet, der rostet!“ hat der Stimmgebrauch, wie zum Beispiel das Singen, auch im höheren Lebensalter einen positiven Einfluss, und zwar nicht nur auf die Kehlkopffunktion, sondern auch auf Immunsystem und psychosoziale Aspekte (Steigerung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens, der sozialen Teilhabe, der Lebensqualität et cetera).

Literatur bei Verfasserin