Therapie und Prävention des unkomplizierten Harnwegsinfektes

Die unkomplizierte akute Zystitis der nichtschwangeren Frau ist ohne relevante anatomische und funktionelle Anomalien innerhalb des Harntrakts oder ohne Komorbiditäten selbstlimitierend. Die Behandlung führt jedoch bei der Mehrheit zu einem schnelleren Abklingen der Symptome, und der klinische Erfolg ist signifikant wahrscheinlicher. Bei Patientinnen mit leichten bis mäßigen Symptomen kann eine symptomatische Therapie eine Option sein. Dementsprechend empfehlen die aktuellen Europäischen Leitlinien zur antimikrobiellen Therapie in der Erstlinie eine orale Behandlung mit folgenden 3 Substanzen:

• Pivmecillinam für 3 bis 5 Tage
• Fosfomycin-Trometamol als einmalige Einzeldosis und
• Nitrofurantoin für 5 Tage

Ein alternatives antimikrobielles Mittel ist Trimethoprim (bei bekannten Resistenzraten für E. coli von < 20 % im deutschsprachigen Raum). Cephalosporine und Amino-penicilline in Kombination mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor (Aminopenicilline allein weisen ca. 50 % Resistenzen auf) sind für die Therapie der unkomplizierten Zystitis aufgrund negativer ökologischer Effekte („collateral damage“) und ihrer verstärkten Selektion für ESBL („extended-spectrum beta-lactamase“) produzierende Bakterien nicht mehr empfohlen. Fluorchinolone wurden wegen steigender Resistenzraten und potenziell langanhaltenden Nebenwirkungen durch die EU in ihrer Anwendung stark eingeschränkt und für die Indikation der unkomplizierten akuten Zystitis nur zugelassen, „wenn andere Antibiotika, die für die Behandlung dieser Infektionen üblicherweise empfohlen werden, für ungeeignet erachtet werden“. Bei der Behandlung in der Schwangerschaft sind Penicilline, Cephalosporine, Fosfomycin, Nitrofurantoin (nicht am Ende der Schwangerschaft) und Trimethoprim (nicht im ersten Trimenon) für die Kurzzeitbehandlung in Betracht zu ziehen.

Die kritische Auseinandersetzung mit den Leitlinien (EAU, S3-Leitlinien Deutschland) zeigt jedoch die schwache Evidenzlage durch mangelnde Qualität und Aktualität der Studien auf:

• Neuere Studien zeigten, dass die einmalige Dosierung von Fosfomycin-Trometamol aufgrund der Pharmakokinetik einer 2. Gabe nach 3 Tagen unterlegen ist und so durch unzureichende Dosierung sogar Resistenzen fördern kann.
• Weiters ist die Single-Shot-Gabe von Fosfomycin-Trometamol der 5-tägigen Therapie mit Nitrofurantoin unterlegen. Diese Therapie wiederum ist bei jeder Art von Niereninsuffizienz und Schwangeren im 3. Trimenon kontraindiziert und mit schwerwiegenden Nebenwirkungen bei älteren Frauen und Langzeitgabe assoziiert.
• Cotrimoxazol zeigt keinen Vorteil gegenüber Trimethoprim, ist jedoch als einzige wirksame Substanz bei Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP) von Bedeutung. Folsäureantagonisten bergen zusätzlich ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie und Nierenversagen, z. B. in Kombination mit Spironolacton bzw. Ciclosporin.
• Pivmecillinam zeigt ebenfalls ein erhöhtes Risiko der Induktion von ESBL- bzw. Beta-Lactamase-Bildnern, v. a. aufgrund der unzureichenden Klarheit der optimalen Dosierung.

Im Vergleich zu früheren Empfehlungen ergaben sich mittlerweile deutliche Veränderungen bei der Therapie, im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung (Abb.).

Prävention und Prophylaxe

Die Erforschung neuer Substanzen und nichtantibiotischer therapeutischer und präventiver Strategien konzentriert sich v. a. auf die Prävention und Prophylaxe der rezidivierenden Zystitis. Neben den herkömmlichen Empfehlungen (Trinkmenge, Hygiene) kann vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention eine orale Immunprophylaxe verabreicht werden, wie in den deutschen S3-Leitlinien empfohlen wird.

Cranberrys sollen durch die Blockierung der Fimbrien eine Hemmung der bakteriellen Adhäsion bewirken. Aufgrund widersprüchlicher Cochrane-Analysen liegt hierfür jedoch keine Empfehlung vor; die deutschen S3-Leitlinien empfehlen jedoch Mannose (Grad C). Aus der Gruppe der Phytopharmaka zeigte eine Dreierkombination aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel in einer Non-Inferiority-Studie im Vergleich zu Fosfomycin-Trometamol 3 g („single dose“) bei der Behandlung der unkomplizierten Zystitis keinen relevanten Unterschied (und das bei weniger GI-Nebenwirkungen), jedoch fünf Episoden von Pyelonephritis im Vergleich zu einer unter Antibiose bei mehr als 500 eingeschlossenen Patientinnen. Retrospektiv erhobene Verschreibungsdaten über 3,5 Jahre in Deutschland zum Vergleich Antibiotikum und Dreierkombination bei der unkomplizierten Blasenentzündung zeigten keinen Unterschied beim Auftreten von Pyelonephritis. Weitere Substanzen, die Anwendung finden, sind u. a. Echtes Goldrutenkraut, Präparate aus Bärentraubenblättern, Kürbis-Extrakt, Birkenblätterextrakt sowie aus Kapuzinerkressenkraut oder Meerrettichwurzel.

Einen wesentlichen Faktor in der Zukunft wird die Rolle des menschlichen Mikrobioms ausmachen. Trotz mittlerweile zahlreicher Publikationen und intensiver Forschung auf diesem Gebiet wissen wir nur sehr wenig über das Zusammenspiel und den potenziellen Einfluss dieses Kommensalismus. Als Beispiel seien lactobacillushaltige Produkte in Verbindung mit dem Bienenharz Propolis erwähnt, die vielversprechende Ergebnisse in Studien zeigen. Weitere Ansätze zur Prävention untersuchen Techniken, die das Bakterienwachstum und die Biofilmbildung auf Kathetern verhindern sollen (z. B. antimikrobielle Beschichtungen wie Silber, Peptide, Enzyme oder Bakteriophagen).