Therapieziel Beschwerdefreiheit

Asthma ist eine häufige, potenziell lebensgefährliche Erkrankung der Atemwege, die in jeder Lebensphase auftreten kann. Es verursacht Symptome wie Husten, pfeifende Atemgeräusche, Atemnot und thorakales Druckgefühl und kann die körperliche Leistungsfähigkeit dauerhaft einschränken. Es kann auch zu akuten Atemnotanfällen führen, die tödlich enden.
Unterschieden wird zwischen allergischem und nichtallergischem Asthma bronchiale, die wiederum in verschiedene Phänotypen untergliedert werden.
Für die Therapie stehen evidenzbasierte Medikamente und Verhaltensregeln zur Verfügung, die nach den Empfehlungen in den aktuellen Asthmaleitlinien (national und/oder international) eingesetzt werden sollen.
Die Therapieintensität richtet sich nach der Asthmakontrolle (mehr Beschwerden – mehr Therapie, und umgekehrt).
Die Asthmakontrolle kann vollständig, teilweise oder unzureichend sein und wird stets unter der aktuell verwendeten Therapiestufe beurteilt. Schweres Asthma zeichnet sich dadurch aus, dass es trotz hochdosierter inhalativer Therapie nicht kontrolliert ist oder dass es sich bereits bei Reduktion in den mittleren Dosisbereich rasch verschlechtert. Für solche Patient:innen stehen die Medikamente der Therapiestufe 5 nach den GINA-Leitlinien (Global Initiative for Asthma) zur Verfügung (Biologika und/oder systemisches Kortison).

Hausarzt

Üblicherweise werden die Patient:innen mit anhaltendem Husten und/oder Atemnot beim Hausarzt vorstellig. Oft sind bereits Allergien, Heuschnupfen und/oder Neurodermitis oder eine familiäre Asthma-Belastung bekannt. Unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und durch eine gezielte Anamnese wird die/der Hausärzt:in rasch den Verdacht auf Asthma bronchiale aussprechen. Dieser kann durch einen Lungenfunktionstest erhärtet werden. Auch wenn die Diagnose noch nicht bestätigt ist, kann bereits eine erste medikamentöse Therapie eingeleitet werden, um die Patient:innen vor gefährlichen Exazerbationen zu schützen. Diese soll in jedem Fall ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) beinhalten. Zur Bestätigung der Diagnose bzw. zur weiteren Abklärung und Therapieoptimierung sollte eine Zuweisung zur/zum Fachärzt:in für Lungenkrankheiten erfolgen.

Fachärzt:in

Hier wird in aller Regel ein erweiterter Lungenfunktionstest durchgeführt, manchmal flankiert durch ein Peakflow-Protokoll, das die Patient:innen zu Hause anlegen. Zusätzlich wird die Anamnese vertieft und ggf. eine Allergieaustestung vorgenommen. Das Rauchverhalten wird überprüft, und im positiven Falle wird ein Rauchstopp empfohlen (Sofortintervention). Die Therapie wird der aktuellen Leitlinie entsprechend eingeleitet bzw. optimiert. Bei allergischen Auslösern werden die speziellen Gefahrenpunkte und die Möglichkeiten einer Allergenkarenz besprochen. Die medikamentöse Therapie besteht grundsätzlich aus inhalativen entzündungshemmenden und bronchienerweiternden Medikamenten. Bei Allergien kann auch die Indikation für eine systemische Immuntherapie vorliegen (Hyposensibilisierung). Neben der Auswahl der richtigen Medikamente ist es auch wichtig, die Patient:innen im richtigen Umgang mit dem entsprechenden Inhalator zu schulen.

Therapieziele sind weitgehende Beschwerdefreiheit – insbesondere sollen keine schweren Exazerbationen mehr vorkommen, eine normale Lungenfunktion, und so wenig Medikamente wie möglich. Letzteres gilt insbesondere für die Kortisondosis. Die bedarfsorientierte Kombinationstherapie mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) und dem rasch und gleichzeitig langwirksamen Betamimetikum Formoterol hat sich als überlegen herausgestellt, wenn es darum geht, über das Jahr hinweg möglichst wenig Kortison zu verwenden und gleichzeitig schwere Asthmaanfälle zu vermeiden. Dabei passen die Patient:innen ihre Therapie nach bestimmten Regeln und nach ärztlicher Rücksprache selbständig an ihren Bedarf an. Die/der Fachärzt:in wird die Patient:innen regelmäßig kontrollieren, zuerst in engeren, dann in größeren Abständen. Zusätzlich bleibt die/der Hausärzt:in eingebunden, die/der bei jedem Patientenkontakt die Adherence der Patient:innen zu ihrer Asthmatherapie überprüft und z. B. im Rahmen von Infekten auch anpasst.

Die überwiegende Mehrheit der Patient:in-nen kann unter einer optimal angepassten Therapie ein normales und beschwerdefreies Leben führen.
In wenigen Fällen gelingt es nicht, eine gute Asthmakontrolle zu erreichen. Diese Patient:innen klagen trotz langfristiger Therapie über fortbestehende Probleme wie Husten, Auswurf und Atemnot, die auch zu plötzlichen Vorstellungen in Notfallambulanzen oder zur stationären Aufnahme führen können. Hierbei kann ein schweres therapierefraktäres Asthma oder aber ein sogenanntes „schwieriges Asthma“ vorliegen, bei dem aus verschiedenen Gründen die Therapie nicht regelmäßig oder nicht richtig angewendet wird. Diese Patient:innen sollten jedenfalls in einem Asthmazentrum – meist eine spezialisierte Ambulanz an einer Lungenabteilung – vorgestellt werden.

Zentrum

In einem ersten Schritt wird die Diagnose überprüft, und es wird versucht, das schwere Asthma von dem schwierigen Asthma abzugrenzen. Zuerst erfolgt nochmals eine umfassende Anamnese (Geburtsgewicht, Atopieanamnese, Hobby- und Berufsanamnese, Nasenpolypen bzw. Operationen usw.) sowie die Compliance und Adherence, aber auch die technische Umsetzung der inhalativen Therapie werden geprüft. Die weiterführenden Untersuchungen umfassen neben der Bodyplethysmografie auch die Diffusionsmessung, die Atemwegsprovokation, FeNO, ein spezifisches Blutlabor und ggf. ein CT-Thorax, um seltene Differenzialdiagnosen nachzuweisen bzw. auszuschließen und die Patient:innen den bekannten Asthma-Phänotypen zuzuordnen. Bei Beschwerden im Nasen- bzw. Nasennebenhöhlenbereich wird die HNO-Klinik oder ein:e niedergelassene:r Fachkolleg:in konsultiert. Ergänzend wird ein individueller Aktionsplan schriftlich festgelegt, damit die Patient:innen wissen, in welcher Situation welche Maßnahme erfolgen soll und wer in welcher Situation zuständig ist. Auch die Möglichkeiten und Chancen einer Lungen-Rehabilitation werden besprochen, vor allem bei fortgesetztem Nikotinkonsum. In der Regel können diese Patient:innen weiter von der/vom Fachärzt:in in der Praxis kontrolliert werden. Wenn allerdings keine ausreichende Asthmakontrolle gelingt, wird das Asthmazentrum die Möglichkeiten einer speziellen Intervention (z. B. bronchiale Thermoplastie) prüfen. Alternativ stehen immer wieder Studien zur Verfügung, in denen innovative Therapieansätze verfolgt werden.

Mit einer kollegialen Zusammenarbeit von Hausärzt:in, Fachärzt:in und spezialisiertem Zentrum ist es möglich, nahezu alle Patient:innen mit Asthma, ungeachtet des Schweregrades, effektiv und zufriedenstellend zu behandeln.