Urologie: Erfolge in Vorsorge und Therapie

Karl Dorfinger: Die Herausforderungen für unser Fach sehe ich in der zunehmenden Komplexität der Uroonkologie, in der rasanten Entwicklung der Technologie und in der Telemedizin. Telemedizinische Möglichkeiten werden teilweise bereits genutzt, sie werden sich in Zukunft jedoch noch weiterentwickeln und auch in der Urologie noch stärker genutzt werden. Die Herausforderungen im Hinblick auf die rasanten technologischen Entwicklungen liegen vor allem darin, zu unterscheiden, welches der zahlreichen neuen, vielversprechenden Angebote tatsächlich wissenschaftlich haltbare Ergebnisse bringt. Die Herausforderungen liegen letztlich auch bei deren Implementierung in die tägliche Praxis, was oft aus Gründen der mangelnden Finanzierung durch die sozialen Krankenversicherungen schwierig ist, da diese Techniken in der Regel kostspielig sind.

Zu den großen Erfolgen der letzten Jahrzehnte zählen die Heilung oder Chronifizierung vorher tödlicher Tumoren, die Früherkennung und damit Reduktion metastasierter Tumoren (zum Beispiel PSA-Früherkennung beim Prostatakarzinom), aber auch die technischen Errungenschaften zum Beispiel in der Steintherapie. Früher mussten sich Patienten mit Harnsteinerkrankung oft großen operativen Eingriffen unterziehen, die minimalinvasiven Techniken wie die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie und die endoskopischen Methoden haben diese Operationen praktisch völlig ersetzt.

Zur Heilung von Tumoren sei als leuchtendes Beispiel auf das Hodenkarzinom verwiesen, bei dem heute bereits Heilungsraten von 95 bis 98 Prozent – je nach histologischem Typ – erreicht werden. Große Fortschritte in der Uroonkologie gibt es auch beim Nierenzellkarzinom, beim Prostatakarzinom, mittlerweile auch beim Blasenkarzinom.

Die Reduktion metastasierter Tumoren wurde durch die PSA-getriggerte Früherkennung und risikoadaptierte Vorsorgeprogramme im Rahmen der Prostatakarzinomvorsorge erreicht. Die Tumoren können damit in einem früheren Stadium rechtzeitig vor der Metastasierung erkannt und behandelt werden.
Eine US-amerikanische Studie hat übrigens eindrucksvoll den Zusammenhang zwischen PSA-Testung und Reduktion von metastasierten Karzinomen bestätigt: Sie zeigte nämlich, dass es, nachdem routinemäßige PSA-Tests für einige Zeit ausgesetzt wurden, innerhalb kurzer Zeit zu einer deutlichen Zunahme der metastasierten Prostatakarzinomerkrankungen kam.

Das leidige Thema der Übertherapie ist spätestens seit der Etablierung des Active-Surveillance-Programmes in der Urologie Geschichte. Konsequenzen aufgrund eines einzelnen PSA-Wertes sind nach heutigem Stand des Wissens ebenfalls Geschichte. Nur der ansteigende PSA-Verlauf sollte zur Biopsie Anlass geben. Jeder Mann in der Altersgruppe zwischen 45 und 75 Jahren, der keinen PSA-Test machen lässt, riskiert eine zu späte Diagnose beziehungsweise metastasierte Erkrankung mit all ihren Folgen. Die enormen Kosten dieser Situation sind in keiner Studie aufgewogen und schon gar nicht das menschliche Leid, das damit verbunden ist. Solange es keine besseren Methoden gibt, sehe ich daher keine Alternative zum PSA-Test. Logischerweise müsste man MEHR PSA-Tests im Zeitverlauf machen und nicht weniger, damit könnte die Rate der falsch positiven Ergebnisse dramatisch gesenkt und die Problematik entschärft werden.

Die Herausforderungen in der Praxis liegen erstens in der immer genauer werdenden Diagnostik und Therapie bei gleichzeitig eingeschränkten Möglichkeiten, diese überhaupt anbieten zu können: Es kann nicht alles gemacht werden, was Stand des Wissens ist. Zweitens: in der mangelnden Verfügbarkeit bestimmter Medikamente und drittens im steigenden Aufklärungsaufwand individualisierter Medizin. Die Anforderungen an Aufklärung, Dokumentation und Patienteninformation haben massiv zugenommen.

Zum einen daran, dass die Zustimmung der Krankenkassen oft fehlt, zum anderen weil es zu wenig Institutionen gibt, welche die erforderlichen Leistungen anbieten, zum Beispiel Fusionsbiopsie, MRT der Prostata, beides ist mittlerweile Standard … Oder die Positronen-Emissions-Computertomografie (PSMA-PET-CT) ist bei Patienten mit ansteigenden PSA-Werten nach einer ursprünglich kurativen Behandlung schon seit Jahren nach dem Stand des Wissens angezeigt, allerdings ist es bis heute sehr schwierig, diese Untersuchung zu bekommen, weil nur wenige Institutionen diese anbieten und die Zugänge für die Patienten bürokratisch mühsam und zeitraubend sind.

Die mangelnde Verfügbarkeit von Medikamenten ist mittlerweile ein gravierendes Problem geworden: Es kommt immer wieder zu Lieferengpässen; manche Medikamente verschwinden überhaupt vom Markt. Im niedergelassenen Bereich erfahren wir das jedoch oft nur mittelbar, wenn Patienten wieder zurückkommen, weil sie das Medikament in der Apotheke nicht erhalten haben. Beispiele aus dem urologischen Bereich sind etwa onkologische Präparate, die nicht mehr verfügbar sind, wie etwa die BCG-Instillationspräparate für Patienten mit Blasentumoren, sowie viele andere Medikamente, immer wieder auch Antibiotika, zum Beispiel Selexid®, die zumindest zeitweise nicht lieferbar sind. Darunter befinden sich auch Stoffe, die jahrzehntelang erprobt waren, doch aus wirtschaftlichen Erwägungen vom Markt genommen werden, und nicht selten gibt es keinen adäquaten Ersatz.

Unterschiedlich. Meistens handelt es sich um mehrere Monate, oft auch Jahre. Manche Präparate verschwinden auch ganz vom Markt. So wurde beispielsweise ein bestimmtes Kollagenasepräparat, das zur Behandlung der Induratio penis plastica zur Anwendung kam, plötzlich überhaupt vom europäischen Markt genommen, da der amerikanische Hersteller dasselbe Präparat am US-Markt zum dreifachen Profit verkaufen kann. Insgesamt ist eine massive Zunahme an nichtverfügbaren Medikamenten zu beobachten.

Wichtig ist ein leitliniengerechtes Vorgehen. Im Falle einer antibiotischen Therapie sollte diese möglichst gezielt, das heißt nach Antibiogramm, und so kurz wie möglich und sinnvoll erfolgen. Hingewiesen sei auch auf das Potenzial der Phytotherapie, sowohl in der Prophylaxe als auch in der Therapie. Pflanzliche Präparate können dabei als Ergänzung zu wirksamen chemischen Medikamenten oder alleine zur Anwendung kommen. Viele Frauen verwenden phytotherapeutische Optionen auch in der Selbstmedikation. Entscheidend ist hier, Patientinnen darauf hinzuweisen, dass nur standardisierte und gesicherte hochwertige Produkte aus der Apotheke eingesetzt werden sollten, denn der Markt ist voll von ungeprüften und fragwürdigen Präparaten. Besonders beim Bezug aus dem Internet ist größte Vorsicht geboten, denn hier kommen gelegentlich auch Produkte mit falschen oder qualitativ unzureichenden Inhaltsstoffen aufgrund mangelnder Kenntnis oder auch betrügerischer Absicht zum Verkauf.

Die Zusammenarbeit mit Kliniken funktioniert heute eigentlich reibungsarm. Früher waren Befundberichte ein Problem; mit den modernen Möglichkeiten der elektronischen Kommunikation konnte dieses Schnittstellenproblem zunehmend entschärft werden.
Die Zusammenarbeit mit den Hausärzten ist für uns besonders wichtig und funktioniert in meiner Erfahrung völlig reibungslos. Wir Urologen schätzen es sehr, wenn Patienten mit ernsten Problemen rasch zur Abklärung überwiesen werden. Von urologischer Seite muss im Gegenzug natürlich auch die rasche Übermittlung eines fachärztlichen Berichtes an den Hausarzt erfolgen.