Volkskrankheit aktinische Keratose

Pathophysiologie

Pathophysiologisch handelt es sich bei der AK um ein In-situ-Plattenepithelkarzinom, das heißt um eine Proliferation genetisch geschädigter Epithelzellen, die auf die Epidermis beschränkt sind und die Basalmembranzone nicht überschreiten. Sie finden sich vor allem an Hautarealen, die besonders der UV-Strahlung ausgesetzt sind: Backenknochen, Nasenrücken, Stirne und Handrücken. Die kumulative UV-Exposition (über Jahrzehnte) ist auch der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von AKs.

Klinisch fallen AKs als rötliche, schuppend-raue, meist symptomlose Stellen an den genannten Prädilektionsstellen auf, die kaum abheilen. Nach oft langer Latenz von Monaten bis Jahren können hyperkeratotische Tumoren und Erosionen entstehen, die von invasiven Plattenepithelkarzinomen klinisch oftmals kaum abgegrenzt werden können.

Malignes Potenzial: Die AK wird sowohl als In-situ-Karzinom als auch als Präkanzerose geführt. Beide Begriffe sollen das Potenzial abbilden, dass AKs in invasive Plattenepithelkarzinome der Haut übergehen können. Die Progression der Erkrankung ist jedoch nicht linear. Auch frühe AKs können direkt in ein invasives Karzinom der Haut, mit dem Potenzial einer (jedoch seltenen) Metastasierung, übergehen. Dies impliziert, dass alle Formen der AK grundsätzlich behandelt werden sollten.

Flächenerkrankung und chronisch: Aus der Pathophysiologie der AK ergeben sich zwei ganz wesentliche Punkte:
1. Die AK ist eine Flächenerkrankung (ebenso wie auch UV-Licht typischerweise flächig auf die Haut auftrifft).
2. Die AK ist (trotz effektiver Therapieoptionen) eine chronische Erkrankung, denn flächige Schäden im Genom von Epithelzellen können nur in Ausnahmefällen vollständig adressiert werden.

Einflussfaktoren auf die Therapiewahl

Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis der topischen Therapieoptionen: Im Idealfall sollte eine möglichst langanhaltende, vollständige klinische Remission mit möglichst geringen Nebenwirkungen erreicht werden. So wird zum Beispiel das seit vielen Jahrzehnten im Einsatz befindliche Chemotherapeutikum 5-Fluorouracil in Creme-Formulierung in zahlreichen Vergleichsstudien als eine der wirksamsten Therapien geführt. Aber auch die Nebenwirkungen mit Schwellungen, Rötungen und Erosionen können sehr unangenehm sein.
Ganz ähnlich verhält es sich beim Wirkstoff Imiquimod (ebenso als Creme), der über eine Toll-like-Rezeptor-vermittelte Entzündungsreaktion sehr gut wirkt, jedoch in sehr seltenen Fällen sogar systemische Nebenwirkungen mit grippeähnlichen Symptomen hervorrufen kann.
Andere Substanzen zur topischen Therapie wie Tirbanibulin oder Diclofenac haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil und können zu lokalen Rötungen führen, sind jedoch nur für die Behandlung von frühen Formen der AKs zugelassen.
Die Dauer und Einfachheit der Behandlung sind weitere Faktoren, die die Wahl der Therapie beeinflussen können. Die Dauer kann von wenigen Tagen bis zu mehreren Monaten betragen und ist für Tirbanibulin mit 5 Tagen ausgesprochen kurz. Speziell in Bezug auf die Therapieadhärenz kann eine kurze Behandlungsdauer von Vorteil sein. Auch die Beschaffenheit der Haut und das anatomische Areal müssen bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden. Nicht alle Präparate sind für jedes anatomische Hautareal zugelassen.

Optionen zur Verstärkung der Flächentherapie

Lokal kann eine Flächentherapie durch ablative Methoden verstärkt werden. Hier sind vor allem flüssiger Stickstoff, Kaustik, Kürettage und Laser beliebt. Ebenso nur unter fachspezifischer Aufsicht kann eine Creme-Therapie durch Okklusion („off-label“) für definierte Zeiträume intensiviert werden. Gelegentlich ist auch eine serielle Therapie mit unterschiedlichen Wirkstoffen und Therapieansätzen angezeigt, um bestmögliche Wirksamkeit zu erreichen. Für alle Creme-Therapien gilt: Krusten und Hyperkeratosen müssen gelöst oder abgetragen werden, damit der Wirkstoff auch sein volles Potenzial entfalten kann.
In unseren Breiten noch spärlich im Einsatz ist die laserassistierte Flächentherapie. Bei diesem Verfahren werden mit einem ablativen Laser kleinste Löcher in die obersten Schichten der Epidermis geschossen, die das Eindringen einer Wirksubstanz in die Haut verbessern. Besonders interessant erscheint hier die Kombination mit einer photodynamischen Therapie (PDT). Bei diesem Verfahren werden Levolinsäuren (MALA oder ALA) auf die Haut aufgetragen, die in der Haut zu Porphyrinen verstoffwechselt werden. Nach gezielter Anregung dieser Porphyrine mittels UV-Licht stellt sich eine phototoxische Reaktion vermittelt durch reaktive Sauerstoffspezies ein, die vor allem in Tumorzellen zum Zelltod führt. Hierbei handelt es sich um ein einmaliges Prozedere, das gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden kann.

Primär- und Sekundärprophylaxe

Wir können aktinische Keratosen erfolgreich therapieren, aber im Regelfall nicht heilen. Wie lange eine erfolgreiche Therapie vor erneutem Auftreten aktinischer Keratosen schützt, ist von Mensch zu Mensch und von Therapie zu Therapie unterschiedlich.

Die konsequente Anwendung von Sonnenschutzmaßnahmen ist sowohl ein wichtiges Element jeder Flächenbehandlung als auch der Primär- und Sekundärprophylaxe von AKs. Dennoch kann es selbst nach vollständiger Abheilung der AKs im vormaligen Behandlungsareal zum erneuten Auftreten von AKs kommen. Keine der heutigen Therapien kann einen über Jahrzehnte angesammelten DNA-Schaden epidermaler Zellen lückenfrei korrigieren.