„Vom Geben und Nehmen in der Allgemeinmedizin“

Harnbelastungs- und Harndranginkontinenz

Die Harninkontinenz (HI) weist eine sehr hohe Prävalenz auf. In Österreich leben etwa eine Million Menschen, welche – zumindest gelegentlich – unfreiwillig Harn verlieren. Bedingt durch den demografischen Wandel wird diese Zahl in den nächsten 2–3 Dekaden um 30–40% ansteigen. Diese Zahlen unterstreichen aber auch die Rolle des praktischen Arztes in der Abklärung und Therapie der HI, da die Anzahl der Urologen und Gynäkologen nicht ausreichen wird, diese große Zahl von Betroffenen zu behandeln.
Man unterscheidet 5 Formen von Harninkontinenz, die bei weitem häufigsten sind die Belastungs-HI und die Drang-HI. Die Belastungs-HI ist gekennzeichnet durch einen Harnverlust bei Belastung des Beckenbodens, z.B. durch Husten, Niesen, Lachen oder Heben schwerer Lasten. Diese Form der HI tritt fast ausschließlich bei Frauen auf, die wichtigsten Risikofaktoren sind Schwangerschaften und Übergewicht. Beim Mann tritt eine Belastungs-HI nur iatrogen, d.h. nach TURP (sehr selten), nach radikaler Prostatektomie (10–15%, Angaben in der Literatur sehr stark schwankend) und Rektumeingriffen auf.
Die Drang-HI tritt als Folge eines nicht beherrschbaren Harndrangs auf. Die Prävalenz steigt mit zunehmenden Alter an, ab dem 60. Lebensjahr sind Männer und Frauen nahezu gleich häufig betroffen. Bei Frauen liegt häufig eine kombinierte Drang- und Belastungs-HI vor. Die anderen drei Formen der HI sind die HI bei chronischer Retention, bei neurologischen Erkrankungen und bei anatomischen Pathologien (z.B.: vesikovaginalen Fisteln).

Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz

Die Diagnostik bei HI lässt sich in eine Basis- und eine tiefer gehende Diagnostik unterscheiden. Die Basisdiagnostik umfasst folgende Schritte: zielgerichtete Anamnese und klinische Untersuchung, Urinstatus und eine Restharnbestimmung; ein Miktionsprotokoll über 2 Tage liefert wichtige Informationen und sollte viel häufiger eingesetzt werden. Mit diesen einfachen Untersuchungen kann bei 80% der Fälle zwischen einer Belastungs- und Drang-HI differenziert werden, und es kann ein konservativer Therapieversuch initiiert werden.
Die differenzierte Diagnostik kommt primär bei komplexen Fällen, vor invasiver Therapie und nach Versagen der konservativen Schiene zum Einsatz. Diese spezialisierte Diagnostik umfasst in der Regel eine urodynamische Untersuchung, eine Urethrozystoskopie und ggf. auch eine Bildgebung (MCUG).
Die Therapie der Belastungsinkontinenz ist primär eine konservative, d.h. ein konsequentes Beckenbodentraining unter professioneller Anleitung; parallel dazu sollte eine Reduktion der Risikofaktoren (z.B. Gewichtsverlust) angestrebt werden. Derzeit gibt es keine in Österreich zugelassene medikamentöse Therapie der Belastungs-HI, Duloxetin wird aber gelegentlich Off-Label (vor allem beim Mann mit mässiger Belastungs-HI nach radikaler Prostatektomie) eingesetzt. Führt eine konservative Behandlung zu keinem zufriedenstellenden Erfolg, so ist in der Regel eine chirurgische Intervention erforderlich.
Bei den Frauen hat sich das suburethrale Band, seit seiner Einführung vor fast 20 Jahren, weltweit durchgesetzt. Dieser minimal-invasive Eingriff führt (bei korrekter Indikation) zu einer hohen Kontinenzrate mit einem nachhaltigen Therapieeffekt (> 10 Jahre). Diese Technik hat alle anderen Methoden der chirurgischen Inkontinenztherapie der Frau in den Hintergrund gerückt. Der artifizielle Sphinkter wird bei der Frau nur in Ausnahmefällen eingesetzt.
Beim Mann stehen heute eine Reihe minimalinvasiver Methoden zur Verfügung, meist werden heute fixe oder adjustierbare Bänder oder auch ACT-Ballons primär bei mäßigen Formen der HI eingesetzt. Es sollte zumindest ein 6-Monate-Intervall zwischen der Operation (z.B. radikale Prostatektomie) und der Inkontinenzoperation liegen. Die Erfolgsraten liegen um 70%, mittelfristig führen diese Techniken zu zufriedenstellenden Ergebnissen; verlässliche Langzeitdaten (< 10 Jahre) existieren allerdings kaum. Für Patienten mit ausgeprägter HI gilt seit 30 Jahren der artifizielle Sphinkter als goldener Standard.

Therapie der Dranginkontinenz

Auch die Therapie der Dranginkontinenz ist in der Erstlinie immer konservativ, dazu zählt primär die Verhaltensmodifikation (Toiletten/Blasentraining/Modifikation des Trinkverhaltens) auf der Basis des Miktionsprotokolls. Sollte dies zu keinem zufriedenstellenden Erfolg führen, sind Antimuskarinika der nächste therapeutische Schritt. Alle gängigen Antimuskarinika weisen eine vergleichbare Effizienz auf, hinsichtlich der Nebenwirkungsrate sind die neueren Antimuskarinika von Vorteil. Das orale Oxybutynin sollte heute nicht mehr eingesetzt werden. Diese Präparate müssen für 6 Wochen kontinuierlich eingenommen werden um die therapeutische Effizienz abschätzen zu können. Wichtig ist auch eine realistische Abschätzung des zu erwartenden Therapieerfolges.
Insgesamt ist die klinische Effizienz dieser Präparate moderat, die Miktionsfrequenz wird um 2–3 Miktionen/24 Stunden reduziert, die tägliche Anzahl der Dranginkontinenzepisoden um etwa eine vermindert. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen die Mundtrockenheit und die Obstipation. Mit Mirabegron ist seit einigen Jahren eine neue Substanzklasse zur Therapie der ÜAB zugelassen. Die Effizienz von Mirabegron und Antimuskarinika ist vergleichbar mit dem Vorteil der Vermeidung anticholinerger Nebenwirkungen unter Mirabegron. Dieses Präparat ist in Österreich nicht frei verschreibbar („Rote Box“), wird aber bei guter Begründung (Versagen der antimuskarinen Therapie) großzügig genehmigt.
Transdermales Oxybutynin ist eine Alternative zur oralen Therapie und weist eine bessere Verträglichkeit auf. Die nichtinvasive Neuromodulation mittels vaginaler, analer, Nervus-dorsalis-penis-, Nervus-clitoridis- oder Nervus-tibialis-posterior-Stimulation ist eine valide Alternative zur oralen Medikation und sollte öfters eingesetzt werden. Besonders attraktiv ist die nichtinvasive Neuromodulation für Patienten mit bereits bestehender Polymedikation bzw. bei Kontraindikationen für eine anticholinerge Therapie (Engwinkelglaukom, deutliche Restharnbildung).
Gelingt es mittels dieser nichtinvasiven Techniken nicht, die Dranginkontinenz zu kontrollieren, stehen heute zwei etablierte invasive Therapiealternativen zur Verfügung (intravesikale Injektion von Botulinum Toxin A, sakrale Neuromodulation). Vor jeder invasiven Therapie muss eine detaillierte urologische Abklärung, inkl. einer Urodynamik zur Diagnosesicherung/Indikationsstellung, erfolgen.
Sicherheit und Effizienz von Botulinumtoxin wurde in mehreren placebokontrollierten Studien nachgewiesen. Die Effizienz liegt (moderat) über der der medikamentösen Therapie. Der Eingriff wird in der Regel in Narkose durchgeführt, der Therapieeffekt beträgt 6–12 Monate und muss dann wiederholt werden. Der Effekt scheint auch bei wiederholter Injektion erhalten zu bleiben. Die wesentliche Nebenwirkung ist die passagere Restharnbildung mit der Notwendigkeit des intermittierenden Selbstkatheterismus in etwa 10% der Patienten. Diese leitlinienkonforme Therapie wird in Österreich zu selten eingesetzt.
Bei der sakralen Neuromodulation werden die Sakralwurzeln S3 mittels perkutan eingebrachter Elektroden stimuliert. Zunächst erfolgt eine Probestimulation über 1–2 Wochen. Bei einem nachhaltigen Therapieeffekt erfolgt die Permanentimplantation. Auch für diese Therapie liegen mehrere Studien mit einer Studiendauer von 5–10 Jahren vor, die Revisionsrate liegt bei etwa 30% innerhalb von 5 Jahren.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Stephan Madersbacher, Abteilung für Urologie, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Neurogene Blasenfunktionsstörungen

Neurogene Innervationsstörungen des unteren Harntraktes haben unweigerlich in Abhängigkeit von der Art und der Schwere der ursächlichen Erkrankung Störungen der Harnspeicher- und/oder der Entleerungsfunktion zur Folge. Eine gestörte Blasenentleerung kann zu funktionellen und strukturellen Störungen am gesamten Harntrakt führen, in ihrer schwersten Ausprägung sogar eine Nierenschädigung verursachen und damit die Lebenserwartung limitieren. Ursächlich für neurogene Störungen kommen dabei in erster Linie traumatische, aber auch zunehmend neurologische Systemerkrankungen durch ein gestiegenes Lebensalter in Betracht. Über die Prävalenz neurogener Blasenfunktionsstörungen gibt es keine genauen Daten, allerdings sehr wohl für die wichtigsten neurologischen Erkrankungen. Die Symptomatik bzw. Ausprägung der Funktionsstörung des unteren Harntraktes kann je nach Erkrankung und Erkrankungsfortschritt sehr variieren. Grundsätzlich ist es das Ziel, eine neurogen bedingte Blasenstörung so früh wie möglich zu erkennen, um Komplikationen wie rezidivierende Harnwegsinfektionen, Harnrückfluss in den oberen Harntrakt (VUR ) und letztlich einen Funktionsverlust der Nieren zu vermeiden. Dazu ist eine druckarme Harnspeicherung und nach Möglichkeit restharnfreie Miktion unabdingbar. Für den Patienten selbst steht natürlich in erster Linie der Erhalt seiner Lebensqualität im Vordergrund: Herstellung von verloren gegangener Kontinenz, eine zeitlich und örtlich selbstbestimmte Blasenentleerung sowie Wiedererlangung der Teilnahme am gesellschaftlichen und kulturellen Leben. Dabei kommt dem Allgemeinmediziner bzw. Hausarzt eine Schlüsselrolle als primärer Ansprechpartner und letztlich auch Gatekeeper zu, wenn es um die weiterführende Abklärung und Behandlung dieser Patienten geht.
Eine Basisdiagnostik bestehend aus einer gezielten Anamnese, einer Harnanalyse sowie die Anfertigung eines Blasentagebuches (Miktionsprotokoll) kann bereits wegweisend für eine weitere fachärztliche Abklärung bezüglich einer neurogenen Ursache sein. Die therapeutischen Möglichkeiten reichen von der Verhaltenstherapie über medikamentöse Therapien bis zu den verschiedensten Formen der intermittierenden bzw. auch kontinuierlichen Harnableitung bis hin zur Neuromodulation. Auch hat die Botox-Therapie mittlerweile Einzug in die Behandlung neurogener Blasenstörungen gehalten. Eine einfühlsame psychologische Mitbetreuung ist in vielen Fällen empfehlenswert, da die Funktionsstörung des Harntraktes auch das Sexualleben unmittelbar mit beeinträchtigen kann und somit besondere Sensibilität im Umgang mit diesen Patienten zu fordern ist. Generell darf davon ausgegangen werden, dass das Klientel an Patienten mit Blasenstörungen in den nächsten Jahren zahlenmäßig deutlich weiter zunehmen wird, so dass ein Grundverständnis für diese Problematik für alle im Gesundheitswesen Tätige vorhanden sein sollte.

OA Dr. Michael Haß,
Facharzt für Urologie und Andrologie, Reutte, mailto:kum(at)newsclub.at

Marienambulanz — Medizin außerhalb bestehender Strukturen

„Was ist die Marienambulanz und was macht ihr da eigentlich?“ ist eine häufige Frage, die man gestellt bekommt, wenn man im Freundes- bzw. Bekanntenkreis über seine Arbeit erzählt. Nach einigem Überlegen, antworte ich meistens: „Im Prinzip ist es, wie in einer Hausarztpraxis, aber …“. Meistens bin ich dann kaum noch zu stoppen.
Die Marienambulanz gibt es seit 1999. Gegründet wurde sie in einer Zeit, in der viele Flüchtlinge und Asylwerber nach Graz kamen, die unter den damals gültigen Gesetzen keine Krankenversicherung hatten. Ein engagiertes Team aus Ärzten und Mitarbeitern der Caritas sah den Bedarf, eine Einrichtung zu gründen, die eine medizinische Grundversorgung für Menschen ohne Krankenversicherung bietet. Zusätzlich wurde schon seit Längerem im Marienstüberl der Caritas, wo Bedürftige kostenlos eine warme Mahlzeit erhalten können, eine medizinische Beratungsstunde von einem ehrenamtlichen Arzt angeboten. So wurde die Marienambulanz in der Grazer Mariengasse gegründet und 1-mal täglich in der Mittagszeit von einem Team aus ehrenamtlichen Ärzten und Krankenschwestern medizinische Grundversorgung für Menschen mit erschwertem Zugang zum öffentlichen Gesundheitssystem angeboten. Nach fast 18 Jahren sind wir zwischenzeitlich ein Ambulatorium nach dem steiermärkischen Krankenanstaltengesetz mit vielfältigen Angeboten, wie einer Frauensprechstunde, Psychiatrieordination, Diabetessprechstunde und vieles anderes mehr, geworden. Die Marienambulanz entspricht heute in vielen Punkten einem medizinischen Primärversorgungszentrum, welches in der geplanten Gesundheitsreform ein wesentlicher Bestandteil der ärztlichen Versorgungslandschaft sein soll. Im Jahr 2015 haben wir insgesamt 1.990 in der Marienambulanz betreut, davon waren 49% nicht krankenversichert und 59% krankenversichert. Insgesamt hatten wir in unserem stationären Angeboten in der Ambulanz 8.216 Kontakte und in der rollenden Ambulanz 891 Kontakte.

Was bedeutet es, einen erschwerten Zugang zum Gesundheitssystem zu haben? Die Gründe hierfür sind unterschiedlich:
Zum einen ist eine fehlende Krankenversicherung eine wesentliche Hürde für den Zugang zur medizinischen Versorgung. Normalerweise sind laut Angaben des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger in Österreich 99% der in Österreich lebenden Menschen krankenversichert. Wenn man jedoch wegen Erkrankungen (zumeist psychische oder Suchterkrankungen) nicht in der Lage ist, die notwendigen Amtswege (zum Arbeits- oder Sozialamt) zu erledigen, bedeutet das, dass die Krankenversicherung nicht weitergeführt wird. Auch geringfügig Beschäftigte, Selbstständige mit unsicherer Auftragslage können sich häufig die Beiträge zur Krankenversicherung nicht leisten. Auch Armutsmigranten aus anderen EU-Ländern sind im Österreichischen Sozialsystem nicht anspruchsberechtigt, sofern sie nicht beschäftigt sind. Zusammenfassend sind es überwiegend Menschen, die arm sind oder ein geringes Bildungsniveau oder chronische Erkrankungen haben.
Eine weitere Hürde sind kulturelle oder sprachliche Barrieren, Analphabetismus. Menschen, die neu in unser Land kommen und sich in den bestehenden Strukturen noch nicht auskennen, der Sprache nicht mächtig sind, haben Schwierigkeiten sich im System zurechtzufinden.

Wie schaffen wir es also, diese Menschen zu erreichen,die Hürden zu überwinden?
Zunächst kann bei uns jeder einen Arzt sehen, unabhängig davon, ob er eine e-card hat oder nicht. Es werden also bürokratische Barrieren abgebaut.
Sprachliche Barrieren werden dadurch abgebaut, dass wir für die am häufigsten benötigten Sprachen ehrenamtliche Dolmetscher in der Ambulanz anwesend haben. Weiters haben wir einen Pool an telefonisch erreichbaren Dolmetschern für verschiedenste Sprachen.
In unserer Ambulanz gibt es ein Medikamentendepot, aus dem unversicherte Patienten im Bedarfsfall Medikamente mitbekommen können. Teure medikamentöse Behandlungen wie z.B. für Krebstherapien können wir leider nicht abgeben.
Menschen, die den Weg in unsere Ambulanz nicht schaffen, erreichen wir durch unser aufsuchendes Angebot, der rollenden Ambulanz. Hier fährt 1-mal wöchentlich ein Arzt sowie eine medizinische Assistenz öffentliche Plätze sowie Notschlafstellen in Graz an, an denen unsere Zielgruppe anzutreffen ist. Ein Hauptziel ist neben der Akutbehandlung, die Motivation sowie der Vertrauensaufbau, so dass der Weg in die Ambulanz zur weiterführenden Diagnostik und Therapie ermöglicht wird.
Ein wichtiges Merkmal der Arbeit in niederschwelligen Gesundheitseinrichtungen ist noch die enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, und Sozialarbeitern. Häufig stehen soziale Probleme ebenso im Vordergrund wie medizinische, bzw. beeinflussen die sozialen Probleme die Gesundheit. Oft ist vor allem bei chronischen Erkrankungen wie z.B. Diabetes eine erfolgreiche Behandlung erst dann möglich, wenn sich die soziale Situation stabilisiert hat. Dafür ist die Sozialarbeit unverzichtbar.
In nahezu allen Ballungsräumen Europas und auch Österreichs gibt es niederschwellige Gesundheitseinrichtungen ähnlich der Marienambulanz. Wir betrachten unsere Einrichtung und unsere Arbeit nicht als eine Medizin außerhalb der bestehenden Strukturen, sondern als sinnvolle Ergänzung eines breitgefächerten medizinischen Angebots. Neben den öffentlichen Gesundheitseinrichtungen, wie Krankenhäusern und Arztpraxen, besteht eben noch der Bedarf für Angebote für bestimmte Zielgruppen, wie z.B. Unversicherte Patienten oder Migranten, Obdachlose etc. Wir sind ein Puzzleteil des bestehenden Systems.
In Österreich haben sich die niederschwelligen Gesundheitseinrichtungen vernetzt und bilden die Plattform PLAFONIG (Plattform niederschwelliger Gesundheitseinrichtungen). Wir treffen uns mindestens 1-mal jährlich zu Vernetzungstreffen und zum Erfahrungsaustausch. Mitglieder sind neben der Marienambulanz (Graz); Ambermed, das Neunerhaus und der Louisebus in Wien; Medcare aus Innsbruck, der Virgilbus aus Salzburg sowie das Vinzenzstüberl und Helpmobil in Linz.
Menschen, die in der Marienambulanz arbeiten, haben sich bewusst für diese Tätigkeit entschieden und sind motiviert, mit unserer Zielgruppe zu arbeiten. Sie sind bereit, sich den speziellen Anforderungen an eine Arbeit in einer niederschwelligen Gesundheitseinrichtung, zu stellen: Für diese Arbeit werden Menschen gesucht, die über eine breit gefächerte Erfahrung in der Allgemeinmedizin verfügen. Die bereit und fähig sind, Probleme und komplexe medizinische Fragestellungen pragmatisch und lösungsorientiert anzugehen. Die Ohnmachtsgefühle aushalten können und akzeptieren können, dass man die oft sehr komplexen sozialen Probleme unserer Patienten nicht oder nur sehr beschränkt lösen kann.
Die Arbeit der Marienambulanz wäre nicht ohne die Unterstützung von ehrenamtlichen Mitarbeitern und Kooperationspartnern möglich. Unsere ärztlichen Kooperationspartner sind Fachärzte, die in ihrer Ordination kostenlose Untersuchungen und Behandlungen durchführen.
Wir suchen dringend für unseren ärztlichen Vertretungspool ehrenamtliche ärztliche Kollegen, die bereit sind, gelegentlich einen Vertretungsdienst zu übernehmen. Aber auch Kooperationspartner, die eine bestimmte Anzahl von unversicherten Patienten in ihrer Praxis untersuchen, sollen sich bei Interesse bei uns melden!
Über weitere Aspekte unserer Arbeit und andere niederschwellige Gesundheitseinrichtungen berichten wir in unserem Vortrag sowie unserem Workshop auf dem Allgemeinmedizinerkongress in Graz.

Dr. Irene Holzer,
Ärztliche Leiterin Ambulatorium Caritas, Marienambulanz, Graz

Maßnahmen zur Präventionchronischer Nierenerkrankungen

Versorgung niereninsuffizienter Patienten am Beispiel des Diagnose- und Behandlungsprogramms „niere.schützen“ zur integrierten nephrologischen Versorgung in der Steiermark.
Inzidenz und Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen, die zur Dialysepflichtigkeit oder zur Nierentransplantation führen, nehmen seit Jahrzehnten weltweit deutlich zu. Ca. 5–10% aller Österreicher weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf (d.h. eine eGFR < 60 ml/min/1,73 m²), wobei Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, aber auch Adipositas die wesentlichen Risikofaktoren bei der Entwicklung des Nierenfunktionsverlustes spielen; seltener sind primäre Nierenerkrankungen hierfür verantwortlich. Vor allem die mit der chronischen Nierenerkrankung vergesellschafteten Komorbiditäten, die im Wesentlichen kardiovaskulärer Natur sind, führen zu einer erheblich gesteigerten Morbidität und Mortalität der Patienten. Der therapeutische Ansatz liegt daher insbesondere in der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen der Niereninsuffizienz und ihrer adäquaten Versorgung.
Das in der Steiermark seit Jänner etablierte Programm„niere.schützen“ zur integrierten nephrologischen Versorgung bietet die Möglichkeit, bei 40–65-jährigen Patienten mit o.g. Risikofaktoren durch die Bestimmung des Kreatinins bzw. der eGFR und des Albumin/Kreatininquotienten aus dem Spontanharn Nierenfunktionseinschränkungen frühzeitig zu erkennen und bei Bedarf durch Bereitstellung eines speziellen Überweisungsschemas der Nierenfunktionseinschränkung des Patienten entsprechend spezifische diagnostische oder therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Diese beziehen sich einerseits auf die Modifikation von Risikofaktoren, andererseits auf therapeutische Maßnahmen zur Progressionsverzögerung der chronischen Nierenerkrankung.

Modifikation der Risikofaktoren

Es steht ein weitgefächertes Armamentarium zur Therapie, insbesondere der kardiovaskulären Risikofaktoren, zur Verfügung. In internationalen Leitlinien zur chronischen Nierenerkrankung (z.B. KDIGO, ERBP) werden bei niereninsuffizienten Patienten Zielblutdruckwerte von unter 140/90 mmHg bzw. von unter 130/80 mmHg bei Albuminurie empfohlen; inwieweit Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und spezifischen Komorbiditäten von niedrigeren Zielblutdruckwerten profitieren, wie rezent publizierte Studien (z.B.SPRINT, in der allerdings keine Diabetiker berücksichtigt wurden) nahelegen, werden zukünftige weitere Forschungsarbeiten zeigen müssen.
Chronisch nierenkranke Patienten mit arterieller Hypertonie und begleitendem Diabetes mellitus oder einer Albuminurie sollten als First-Line-Therapie immer mit einer RAAS-Blockade (allerdings nicht in Kombination von mehreren RAAS-Blockern) behandelt werden. Ging man früher davon aus, dass die diabetische Nephropathie sich regelhaft durch einen phasenhaften Verlauf charakterisiert, der sich durch eine primäre Albuminurie mit einem erst späteren GFR-Verlust auszeichnet, so hat sich gezeigt, dass die Prävalenz normalbuminurischer Diabetiker mit eingeschränkter Nierenfunktion bei über 50% liegt. Therapieziele bei Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten anhand von HbA1c-Zielwerten nach Aufklärung der Patienten individuell mit diesen unter Berücksichtigung von Patientenpräferenzen, Alter und Komorbidität, durch das Abwägen des Nutzen-Schadens-Verhältnisses in Bezug auf das Risiko für Hypoglykämien und Gewichtszunahme und der Art der einzusetzenden Therapie definiert werden.
Bei Patienten mit Typ-II-Diabetes sollte zur Prävention der Folgekomplikationen ein HbA1c-Korridor von 6,5–7,5% unter Berücksichtigung der individualisierten Therapieziele angestrebt werden. Da mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung die strikte glykämische Kontrolle weniger Einfluss auf die Nephroprotektion zu haben scheint, können insbesondere in fortgeschrittenen Stadien der Niereninsuffizienz aufgrund des fehlenden kardiovaskulären Benefits und wegen des evtl. existenten Hypoglykämierisikos die HbA_1c-Zielwerte höher angesetzt werden.
Da die Adipositas einen unabhängigen Risikofaktor für die Entstehung einer Niereninsuffizienz darstellt, wie in rezenten Studien gezeigt werden konnte (Risiko für Adipöse eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln 7-fach erhöht), kann eine Gewichtsreduktion einen günstigen Einfluss auf die für die pathogenetisch zugrundeliegende Adipokin-Fehlregulation, die in Folge zur Albuminurie führt, haben.
Die Therapie einer Hypercholesterinämie bei niereninsuffizienten Patienten sollte vorzugsweise mit Statinen, ggf. bei höhergradiger Nierenfunktionseinschränkung auch in Kombination mit Ezetimib durchgeführt werden. Eine Nikotinkarenz ist zur Progressionsverzögerung einer chronischen Nierenerkrankung unabdingbar. Für den therapeutischen Einsatz von Urikosurika bei Hyperurikämie existiert keine klare Evidenz; zu bedenken ist eine ggf. notwendige Dosisanpassung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz sowie das Ausmaß von UAW.

Progressionsverzögernde Maßnahmen

Gerade im hausärztlichen Rahmen stellt das Medikationsmanagement bei chronisch nierenkranken Patienten die wesentliche Grundlage zur Progressionsverzögerung dar. Bei allen Medikationsdosierungen sollte die eGFR berücksichtigt werden; bei interkurrenten Erkrankungen, wie z.B. hohem Fieber, Gastroenteritis, schweren Infekten u.v.m., sollten Medikamente, wie z.B. RAAS-Blocker, Diuretika, NSAR, Metformin, Lithium, Digoxin, pausiert werden. Generell sollten niereninsuffiziente Patienten davon absehen, pflanzliche Arzneimittel einzunehmen.
Aufgrund zunehmender Immunsuppression ist bei chronisch nierenkranken Patienten noch vor Erreichen des ESRD möglichst ein wirksamer Impfschutz gegen Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B anzustreben. Eine Substitution mit Vitamin D sollte gemäß den Empfehlungen für die Normalbevölkerung nur bei nachgewiesenem Mangel erfolgen. Die Gabe von Calcitriol ist nur bei nachgewiesenem sekundärem Hyperparathyreoidismus indiziert.
Eine Anämie bei chronischer Nierenerkrankung wird falls notwendig zunächst mit Eisensubstitution therapiert, die Gabe von ESA (EPO) wird nach Risiko-Nutzen-Abwägung und erst ab einem Hb unter 10 g/dl empfohlen.
Diätetische Maßnahmen sollten die Serumphosphatwerte möglichst bis zum ESRD in einem normalen Bereich halten, indem die Patienten dazu angehalten werden, den Anteil phosphatreicher Lebensmitteln wie Ei, Fisch, Fleisch, Wurst und Milchprodukte am Speiseplan zu reduzieren. Zusätzlich ist eine ausreichende Trinkmenge empfehlenswert, die sich individuell an den Komorbiditäten des Patienten orientiert. Auch eine Kochsalzreduktion auf bis zu 6 g NaCl/Tag und eine proteinreduzierte Ernährung (nicht unter 0,8 g/Tag/kgKG) werden als sinnvoll erachtet.
Röntgenkontrastmitteluntersuchungen stellen für chronisch nierenkranke Patienten ab einer CKD 3 bis 4 bei Exsikkose, Diabetes mellitus, chronischer Herzinsuffizienz, der zusätzlichen Gabe von NSAR, Vorliegen von Gicht oder einem multiplen Myelom ein besonderes Risiko dar und sollten in diesen Fällen nur unter spezieller Betreuung und Kontrolle durchgeführt werden.

Fazit

Kardiovaskuläre Erkrankungen, wie KHK, linksventrikuläre Hypertrophie, Atherosklerose und Herzinsuffizienz, sind die Haupttodesursachen für alle Patienten mit chronischem Nierenversagen. Vor allem bei älteren nierenkranken Patienten ist die Wahrscheinlichkeit, an Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems zu versterben, viel höher als die Wahrscheinlichkeit, an die Dialyse zu kommen. Dabei steigt die Mortalität mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung exponentiell an, weil bei CKD zusätzlich zu den traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren nichttraditionelle Risikofaktoren auftreten, die mit der eingeschränkten Nierenfunktion oder deren Behandlung zusammenhängen.
Unter diesem Aspekt ist die frühestmögliche Detektion einer eingeschränkten Nierenfunktion zur Ergreifung möglichst suffizienter therapeutischer progressionsverzögernder Maßnahmen wie im Programm „niere.schützen“ vorgesehen umso bedeutender, um einen möglichst großen Benefit für die Patienten zu erreichen.

Literatur bei der Verfasserin

Univ.-Ass. Dr. Stephanie Poggenburg, FÄ für Allgemeinmedizin, Research Scientist/Senior Lecturer, Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung, Medizinische Universität Graz

Teenager im Körperwahn

Jeder zweite Teenager im Alter von 13 bis 17 Jahren ist mit seinemKörper unzufrieden, hat ein negatives Selbstbild, welchesnicht der Realität entspricht, und leidet darunter. Die Folgen sind Depressionen, psychischer Druck, Stress, exzessive Trainings, aber auch Essstörungen. Standen früher vor allem Mädchen im Fokus, sind heute immer mehr Buben betroffen. Weibliche Teenager eifern weiblichen Stars und Models nach, Jungs einem muskulösen Körper frei von Körperfett. Die Fitnessindustrie verspricht, dass dieses Körperideal durch Trainingsmethoden und Nahrungsergänzung zu erreichen sei – und natürlich wird das Aussehen verglichen. Unter den Jungs herrscht manchmal ein richtiger Konkurrenzkampf.
Wenn sich aber alles nur noch um das Aussehen oder die nächste Diät dreht, ist es Zeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Essstörungen entwickeln sich in der Regel langsam. Warnsymptome sind: Das Kind ist immer strenger zu sich, zum Essen gönnt sie/er sich nur noch Joghurt mit Früchten oder Suppe. Die Portionen werden immer kleiner. Sätze wie „Du musst essen, schließlich bist du noch im Wachstum und brauchst eine Menge Energie.“ werden nicht ernst genommen, gemeinsame Mahlzeiten werden zur Qual, Hungern wird zur Sucht, die Regel bleibt aus, und es gibt noch viele andere Warnsignale. Bei Veränderungen des Verhaltens oder der Stimmung, welche die Eltern beunruhigen oder verunsichern, rate ich, mit einer Fachperson zu sprechen, zum Beispiel mit einem Kinderarzt und Jugendpsychiater, einem Pädiater oder einem Hausarzt. Diese Person wird dann evtl. eine kinder- und jugendpsychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung veranlassen und eine Fachhilfe holen.
Die Prognose einer Essstörung ist besser, wenn sie früh erkannt wird, denn dann kann sie erfolgreicher behandelt werden. Je umfassender die Betroffenen und ihr Umfeld über Symptome, Verlauf, Gefahren und Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden, desto besser ist die Therapiecompliance. In der Aufklärungsphase ist die vollkommene Akzeptanz der Person mit dieser schweren Erkrankung sowie Ernstnehmen der elterlichen Sorgen (Schuldgefühle, Vorwürfe) wichtig. In der Therapie ist die schnelle Anbindung an ein Kompetenzzentrum entscheidend. Dort wird ein Gesamtbehandlungsplan erstellt und nach Möglichkeit ein für die Therapie verantwortlicher „Case-Manager“ zugewiesen, da die Therapie oft über viele Jahre und im Rahmen verschiedener Settings (ambulant, tagesklinisch, stationär) stattfindet. Wenn das nicht sofort möglich ist, dann ist eine möglichst baldige Einleitung der Psychotherapie das Ziel. Parallel zu dieser findet eine somatische Abklärung und Begleitung statt. Vor der sofortigen Etablierung eines geregelten Essverhaltensplanes zur Körpergewichtsnormalisierung darf man keine Angst haben. Unabhängig vom Setting – gemäß aller Leitlinien der Therapie – ist dieser essenziell, um das durch Mangelernährung funktionell beeinträchtigte Gehirn wieder ausreichend mit den wichtigsten Nährstoffen zu versorgen.
Ein gesundes Selbstwertgefühl bedeutet: Wir glauben, liebenswert und wertvoll zu sein, trotz unserer Schwächen und Fehler mögen wir uns so, wie wir sind. Vorbilder (v.a. Eltern) prägen unsere Entwicklung. In der Praxis kann ein positives Körperbild gefördert werden. Fokussieren Sie als Vorbild auf Gesundheit und Wohlbefinden. Schützen Sie Teenager und sich vor Einflüssen, die für den Körper negativ sind (unrealistische Schönheitsideale, negative Kommentare über den Körper, Kontakt zu Personen, die jemanden ausschließlich nach seinem Aussehen beurteilen). Bauen Sie sich ein positives soziales Umfeld auf. Verhalten sie sich (auch als gutes Beispiel für Ihre Kinder) wertschätzend Ihrem Körper gegenüber. Dazu gehört auch das Wahrnehmen seiner Bedürfnisse (Schlaf, gesunde Ernährung, Bewegung, Hygiene, Umgang mit Stress). Schauen Sie sich „Germanys Next Topmodel“ gemeinsam mit Ihren Kindern an, um so ins Gespräch zu kommen. Reden Sie über Facebook, Instagram und andere soziale Medien, seien Sie neugierig, und bleiben Sie mit Ihren Kindern in Kontakt!

Dr. Aida Kuljuh, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Medizinische Universität Graz, Universitätsklinik für Kinderheilkunde