Von Topika bis zu zielgerichtetensystemischen Therapien

Etwa 1–3 % der Weltbevölkerung sind von der systemischen, chronisch entzündlichen Hauterkrankung Psoriasis vulgaris betroffen¹, bei der es zu papulosquamösen Hautveränderungen kommt, die Juckreiz verursachen und überall am Körper auftreten können. Die schubförmig verlaufende, immunmediierte Erkrankung kann sich prinzipiell in jedem Alter manifestieren und ist oftmals mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität assoziiert.² Genetische Faktoren spielen eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der Psoriasis, besonders jene Gene, die am IL-23/IL-17-Signalweg beteiligt sind.¹ Stress, Rauchen, Adipositas und Alkoholkonsum sowie Infektionen mit Streptokokken können Trigger der Erkrankung sein.²

Erfassung der Krankheitsaktivität

Da für die Behandlung zwischen leichter und mittelschwerer bis schwerer Psoriasis differenziert wird, ist die Erfassung der Krankheitsaktivität von Bedeutung. Zur Bestimmung des Schweregrades gibt es verschiedene klinische Scores, die aber oft die Komplexität der Erkrankung nicht vollständig abdecken. Das am besten etablierte Instrument zur Erfassung der Schwere von kutanen Symptomen ist der PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Eine weitere Möglichkeit ist die Schätzung des Prozentsatzes der erkrankten Körperoberfläche. Darüber hinaus ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität eine wichtige Zielgröße, die häufig als Endpunkt in klinischen Studien eingesetzt wird. Die Psoriasis wird – unabhängig vom Ergebnis des Scores – jedenfalls als mittelschwer bis schwer klassifiziert, wenn eine Onychodystrophie oder Onycholyse von mindestens 2 Fingern, therapieresistente Plaques oder eine ausgeprägte Erkrankung von sichtbaren Arealen, der Kopfhaut, des Genitalbereiches, der Handflächen und der Fußsohlen vorliegen.³

Therapieziele

Grundsätzliches Ziel jeder Therapie ist die Abwesenheit von kutanen Symptomen der Psoriasis, was in der Praxis nicht immer zu erreichen ist. Um den Erfolg einer Behandlung festzustellen, muss ein Mindestziel definiert werden (z. B. PASI 75: entspricht einer Verbesserung der Krankheitssymptome um 75 %). Die neuen Antikörpertherapien haben jedoch die Erwartungshaltung für Psoriasistherapien gehoben: Hohe Ansprechraten von PASI 90 oder gar PASI 100 (völlige Beschwerdefreiheit) können bei einer Mehrheit der Patient:innen erreicht werden. Bei schnell wirkenden Substanzen sollte sich die Symptomatik nach 10–12 Wochen, bei langsam wirkenden Medikamenten nach 16–24 Wochen spürbar bessern. Ist dies nicht der Fall, erfolgt eine Anpassung der Therapie durch Dosissteigerung, Einleitung einer Kombinationstherapie oder Wechsel auf eine andere Substanz.³

Behandlung mit Topika

Bei der leichten Form der Psoriasis vulgaris bzw. wenn diese nur auf einen kleinen Bereich beschränkt ist (< 3–5 % der Körperoberfläche), sind topische Therapien das Mittel der Wahl.^2,3 Hier werden in erster Linie Kortikosteroide, Vitamin-D₃-Analoga und Dithranol eingesetzt. Topika können bei Bedarf auch mit systemischen Therapien kombiniert werden.³

Systemische Therapien

Leitliniengemäß kommen bei der mittelschweren und schweren Psoriasis als erste Therapieoption Phototherapie oder konventionelle systemische Therapien zur Anwendung. Bei Unverträglichkeit, Kontraindikation, fehlendem Ansprechen oder wenn mit den konventionellen Therapien kein ausreichender Therapieerfolg zu erwarten ist (z. B. bei besonders schwerer Ausprägung), stellen Biologika (Tab.) eine Option als Erst- bzw. Zweitlinientherapie dar.³

Tab.: Biologika und Small Molecules, die bei Psoriasis vulgaris in der EU zugelassen sind

Konventionelle systemische Therapien

Es existieren einige orale systemisch wirkende Therapien (Methotrexat, Cyclosporin, Acitretin, Fumarate), die seit mehreren Jahrzehnten in der Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis eingesetzt werden. Sie unterscheiden sich untereinander deutlich hinsichtlich Wirkmechanismus.² Ihre Wirksamkeit ist nur limitiert und mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen assoziiert, weshalb regelmäßiges Monitoring erforderlich ist. Darüber hinaus steigt das Risiko für Toxizität bei langfristiger Einnahme.⁴

Biologika

Zielgerichtete biologische Therapien sind in den frühen Therapielinien der mittelschweren bis schweren Psoriasis angekommen, heutzutage stehen zahlreiche Substanzen zur Verfügung (Tab.).³ Diese sind meist rekombinante monoklonale Antikörper oder Rezeptorfusionsproteine, entweder vollständig menschlich, humanisiert oder human/mauschimär. Mit Ausnahme von Infliximab werden alle subkutan appliziert. Obwohl derzeit als Immunsuppressiva eingeordnet, ist es aufgrund ihres hoch spezifischen Wirkmechanismus innerhalb des Immunsystems immer offensichtlicher, dass diese Therapien nicht einfach als supprimierend oder stimulierend klassifiziert werden können. Eine neue Nomenklatur zur Beschreibung der modulatorischen Wirkung dieser Medikamente wäre sinnvoll.²Obwohl viele Biologika hoch wirksam sind, sprechen nicht alle Patient:innen gleichermaßen auf diese an. Während nur bei wenigen ein initiales Therapieversagen auftritt (primäres Versagen), sprechen die meisten anfangs gut oder sehr gut auf die Behandlung an, was über Monate bis Jahre der Fall ist, bevor das Ansprechen schrittweise wieder abnimmt (sekundäres Versagen). Diese Zeitspanne variiert zwischen den verschiedenen Biologika. Hinsichtlich Sicherheitsprofil stellen Real-World-Daten, die mithilfe internationaler Register gewonnen werden, eine wichtige Informationsquelle dar und bestätigen die Sicherheit der zielgerichteten Therapien. Das Infektions- und Krebsrisiko kann durch notwendige Maßnahmen vor Beginn der Behandlung (z.B. Impfungen) und durch jährliche Kontrollen minimiert werden.²

Small Molecules

Niedermolekulare Substanzen wie PDE-4-Inhibitoren oder TYK-2-Inhibitoren, eine Untergruppe der JAK-Inhibitoren, sind von zunehmendem Interesse und haben vielversprechende Ergebnisse mit gutem Sicherheitsprofil gezeigt.⁴ Die JAK-Inhibitoren sind eine relativ neue Klasse im Management der Psoriasis, sie können bei Patient:innen mit primären oder sekundärem Therapieversagen auf Biologika eingesetzt werden.⁵ Medikamente weiterer Wirkstoffklassen befinden sich in klinischer Entwicklung und haben das Potenzial, die Therapielandschaft der Psoriasis vulgaris neu zu formen. Ein Vorteil der Small Molecules liegt im oralen Verabreichungsweg begründet, der zu einer höheren Therapieadhärenz führt. Weitere klinische Studien sind hier notwendig, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit niedermolekularer Substanzen zu beurteilen.⁴