Wann Schnarchen behandlungsbedürftig ist

Die Schlafmedizin, ein relativ junges Fachgebiet innerhalb der Medizin, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Schlafstörungen stellen ein eigenes Krankheitsbild dar, verbunden mit dem Risiko schwerwiegender Folgeerkrankungen. Bei Verdacht auf eine Schlafstörung beziehungsweise schlafbezogene Atmungsstörung (SBAS) ist eine entsprechende Abklärung und gegebenenfalls Therapie angezeigt. Leitsymptom bei allen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist das „Schnarchen“ (Rhonchopathie), das die Betroffenen oder ihre Partner einer ärztlichen Beratung und Behandlung zuführt.

Rund 31 % der männlichen und 21 % der weiblichen Bevölkerung sind altersabhängig von dem meist als harmlos bis störend empfundenen, regelmäßigen Schnarchen betroffen. 4–10 % der Männer und 2–6 % der Frauen sind wegen eines dem Schnarchen zugrunde liegenden obstruktiven Schlafapnoesyndroms (OSAS) unbedingt therapiebedürftig, da dieses zu schwerwiegenden gesundheitlichen Schäden führt und ein erhöhtes Unfallrisiko im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz durch die resultierende Tagesmüdigkeit darstellt.

Schnarchgeräusche können im Nasen-, Mund- oder Rachenbereich entstehen. Meist liegt die Ursache des Schnarchens in:

• einer Abnahme des muskulären Tonus (Sedativa, Alkohol, REM-Schlaf)
• dem Absinken des negativen inspiratorischen Druckes (durch mechanisches Atemhindernis im Bereich der Nase, Nasopharynx, Oro-, Meso- oder Hypopharynx und Larynx)
• einer Zunahme des Gewebedruckes (Adipositas).

Diese Faktoren führen während des Schlafes zum Kollaps beziehungsweise Teilkollaps des Meso- und/oder Hypopharynx und zu Turbulenzen vorbeiströmender Atemluft, die das Gewebe des Pharynxschlauches in Vibration versetzen und zu Atemgeräuschen führen. Schlafstudien zeigen, dass zu 70 % der Kollapsort im Bereich des weichen Gaumens liegt.

Schnarchen ist nicht gleich Schnarchen

Das primäre (habituelle) Schnarchen ist gekennzeichnet durch laute Atemgeräusche der oberen Atemwege ohne Apnoe- und Hypopnoephasen und ohne Auftreten von Tagesmüdigkeit (AHI = Apnoe-Hypopnoe-Index unter 5, O₂-Sättigung nicht unter 90 %).

Das obstruktive Schnarchen (Upper Airway Resistance Syndrome = UARS) wird durch eine wiederkehrende inkomplette Verlegung der oropharyngealen Atemwege im Schlaf verursacht. Infolge erhöhten Atemwiderstandes treten neben Schnarchgeräuschen Hypopnoen und Störungen der Schlafarchitektur durch Weckreaktionen (Arousals) – mit nachfolgender Tagesmüdigkeit – auf (AHI 5–15, O₂-Sättigung nicht unter 90 %). Der Atemwiderstand, die Atemarbeit und die intrathorakalen Druckschwankungen sind erhöht, die Übergänge zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom können fließend verlaufen. Die Tagesmüdigkeit bestimmt die Notwendigkeit zur Behandlung.
Beiden schlafbezogenen Atmungsstörungen gemein sind die starke psychische Belastung und der Leidensdruck der Betroffenen und ihrer Partner.

Vom primären und obstruktiven Schnarchen abzugrenzen ist das obstruktive Schlafapnoesyndrom, das zu einem rezidivierenden, partiellen oder kompletten Kollaps der Atemwege führt. Die Leitsymptome des obstruktiven Schlafapnoesyndroms sind neben Schnarchen die Störung der Schlafarchitektur mit Tagesmüdigkeit, Abgeschlagenheit, erhöhte Einschlafneigung und Konzentrationsstörungen. Die charakteristischen nächtlichen Apnoen mit nachfolgenden Arousals führen zum Absinken des Sauerstoffgehaltes im Blut und zur Hyperkapnie (AHI über 15 mit Tagesmüdigkeit, O₂-Sättigung unter 90 % über mehr als 30 Minuten).

Die richtige Zuordnung

Bereits die schlafbezogene Anamnese erlaubt oftmals ein OSAS vom primären Schnarchen abzugrenzen. Erhoben werden die Charakteristik und Intensität der Atemgeräusche, Schlafgewohnheiten, Schlaf-qualität, Tagesmüdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Einschlafneigung (Epworth-Schläfrigkeitsskala) und Körpergewicht (Body-Mass-Index). Bei Verdacht auf eine Schlafstörung beziehungsweise schlafbezogene Atmungsstörung oder eine belastende Schlafstörung erfolgt die Überweisung an den HNO-Facharzt.

In der HNO-Untersuchung werden die Nasenhöhle und der Epipharynx auf anatomisch bedingte Passagehindernisse und pathologische Veränderungen untersucht. Es erfolgt die weitere Untersuchung der oberen Atemwege: Der Pharynxquerschnitt beziehungsweise die Kollapsneigung des weichen Gaumens, des Zungengrundes und der Hypopharynxseitenwand werden beurteilt. Die Form des weichen Gaumens, Faltenbildungen der Mucosa („Webbing“), Länge der Uvula und Größe der Tonsillen werden in den weiteren Entscheidungsprozess miteingebunden.

Die respiratorische Polysomnografie dient als ambulante oder stationäre Screeninguntersuchung von nächtlichen Atemaussetzern, der Sauerstoffabfälle und des Schnarchens. Die Aufzeichnung ermöglicht den Ausschluss eines OSAS und die Diagnostik des primären Schnarchens sowie die Unterscheidung zwischen zentralen und obstruktiven Atmungsstörungen. Bei ausgeprägter oder unklarer Symptomatik sowie Verdacht auf ein OSAS oder UARS erfolgt die Einweisung in ein Schlaflabor zur weiteren stationären Abklärung und eventuellen Einleitung einer CPAP-(„continuous positive airway pressure“)Therapie.

Im Schlaflabor erfolgt der direkte Nachweis des OSAS und UARS durch Videoüberwachung und Beurteilung der Schlafstadien, Ventilation, O₂-Sättigung, Thorax- und Abdomenbewegungen, Herzfrequenz, Atemgeräusche, Körperlage, Beinbewegungen, EEG, EOG und EMG.
Als zusätzliche Untersuchungen können ein Röntgenseitenbild zur Kephalometrie (Beurteilung des posterior airway space) sowie eine lungenfachärztliche, internistische, neurologische und kieferchirurgische Untersuchung notwendig sein.

Konservative Behandlungsmethoden

Da beim primären und obstruktiven Schnarchen der Leidensdruck der subjektiven Beurteilung des Patienten und seiner Umwelt unterliegt und schwerwiegende Folgeerkrankungen nicht zu erwarten sind, sollten therapeutische Maßnahmen primär konservativ erfolgen und die Polysomnografie sollte nach 6 Monaten kontrolliert werden. Nur bei dringendem Behandlungswunsch und entsprechender Auswahl der Patienten wird operativ vorgegangen.

Eine unbehinderte Nasenatmung ist die Grundvoraussetzung für einen konservativen Behandlungsversuch, da im Schlaf der Atemwiderstand bei Mundatmung größer ist als bei Nasenatmung und damit die Kollapsneigung des Pharynx zunimmt. Behinderungen der Nasenatmung führen zu einer Verminderung der O₂-Sättigung, Zunahme der Apnoen, Störung der Schlafarchitektur durch Reduktion der REM-Schlafphasen und damit Abnahme der Schlafqualität. Bei perennialen Allergien ist die medikamentöse Therapie einzuleiten.

Allgemeinmaßnahmen können bei entsprechender Compliance des Patienten zu einer Besserung führen: Gewichtsreduktion, Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum und Sedativa, Vermeidung später Nahrungsaufnahme, regelmäßiger Nachtschlaf und schlafen in Seitenposition.

Über den Therapieerfolg logopädischer Atemübungen gibt es keine gesicherten Daten.

Nächtliches Tragen einer Protrusionsschiene kann den Verschluss der Atemwege infolge Zurückfallens des Zungengrundes verhindern. Durch Vorverlagerung des Unterkiefers wird die Atmung wieder frei. Da vereinzelt unangenehme Nebenwirkungen wie Würgereiz, Schmerzen im Kiefergelenk und an Zähnen, Druckstellen sowie Hypersalivation auftreten, wird die Anwendung vorwiegend temporär empfohlen (zum Beispiel während einer Gewichtsabnahme).
Bei unzureichendem Effekt konservativer Maßnahmen kann nach sorgfältiger Auswahl der Patienten ein operativer Eingriff zu einer wesentlichen Verbesserung der Symptome führen.

Operative Therapie des Schnarchens

Bei behinderter Nasenatmung ist die Verbesserung der Luftpassage durch die Nase mittels Korrektur der Nasenscheidewand und/oder Nasenpyramide und/oder endoskopisch-endonasaler Sanierung der Nasennebenhöhlen eine Grundvoraussetzung. Dies gilt grundsätzlich für alle Arten des Schnarchens und alle SBAS. Auch vor nCPAP-Anpassung muss die Nasenatmung unbehindert sein.

Folgende operative Maßnahmen haben sich zur Behandlung des Velumschnarchens bewährt:

• die Radiofrequenztherapie
• die Weichgaumenchirurgie (Uvulopalatopharyngoplastik – UPPP)
• die „Multilevel Surgery“ (kombinierte Anwendung von rhinochirurgischen Eingriffen, UPPP und Radiofrequenztherapie des Gaumens, Zungengrundes und der Nasenmuscheln)
• die Adenotonsillektomie (vor allem bei Kindern)

Zu den seltenen operativen Verfahren zur Behandlung des OSAS und schweren Formen des UARS zählen:

• mediane Zungengrundresektionen (Reduktion des Zungenvolumens durch Keilresektion)
• Genioglossus-Advancement (Mobilisation am Tuberculum glenoidale und Vorverlagerung des M. genioglossus)
• Hyoidaufhängung (Fixation des Zungenbeines am Schildknorpel)
• Bimaxilomandibuläre Vorverlagerung von Ober- und eventuell Unterkiefer
• Hypoglossusstimulation (Schrittmacher)
• Tracheotomie

Der Goldstandard des OSAS ist die CPAP-Therapie, bei der die Atemarbeit über eine Maske maschinell unterstützt wird. Die Compliance der Patienten liegt jedoch bei maximal 70 %, sodass alternative operative Methoden (kurativ oder adjuvant) aufgrund der drohenden Folgeerkrankungen (Tab. 3) angestrebt werden müssen, um den sogenannten „posterior airway space“ zu erweitern.

Literatur beim Verfasser