Wann sollte „Mann“ an Prostatitis denken?

Das National Institute of Health (NIH) hat die Prostatitis in vier Kategorien eingeteilt:

Akute bakterielle Prostatitis (NIH I)

Die akute bakterielle Prostatitis (ABP) entsteht meist spontan (in bis zu 90 % der Fälle) oder nach Manipulation am Urogenitaltrakt (z. B. Zystoskopie, Prostatabiopsie etc.). Es kommt zu Dysurie mit häufig trübem Harn, schmerzhafter Prostata, Fieber, Schüttelfrost, und es können auch Schmerzen in den Unterbauch, Damm oder bis an die Penisspitze ausstrahlen. Zur Diagnostik muss eine Urinanalyse erfolgen und eine Urinkultur bestimmt werden – am häufigsten (> 50 % der Fälle) wird E. coli nachgewiesen. Eine initiale Bildgebung wird nicht empfohlen; nur bei Verdacht auf einen Prostataabszess soll eine transrektale Sonografie erfolgen. Ebenso soll bei der akuten bakteriellen Prostatitis initial keine Prostatamassage erfolgen.
Es wird eine stationäre Behandlung zur parenteralen, antibiotischen, empirischen Therapie (Breitspektrum-Penicillin mit Beta-Lactamase-Hemmer, Cephalosporine der 3. Generation, Fluorchinolone, Aminoglykoside in Kombination mit Ampicillin) empfohlen. Nach Abschluss der parenteralen Therapie muss die Weiterbehandlung je nach Antibiogramm des Keims mit einem oralen Antibiotikum (z. B. Fluorchinolon) für mindestens zwei bis vier Wochen erfolgen. Im Falle von pathologischen Restharnmengen ist ein suprapubisches Cystofix zu legen. Die Anlage eines transurethralen Dauerkatheters ist kontraindiziert, da dadurch das Risiko zu einer sekundären Chronifizierung der akuten Prostatitis deutlich erhöht wird. Bei einem Prostataabszess ist eine unverzügliche Anlage einer Abszessdrainage erforderlich.

Chronische bakterielle Prostatitis (NIH II)

Bei 5–10 % aller Prostatitissyndromen handelt es sich um eine chronisch bakterielle Prostatitis (CBP). Sie tritt auch häufig nach einer nicht vollständig ausgeheilten akuten Prostatitis auf. In diesem Fall sind die Symptome jedoch meist milder als bei der akuten Form. Zu diesen zählen wiederkehrende Harnwegsinfekte, das Beckenschmerzsyndrom, Brennen bei Miktion oder Ejakulation, irritative oder obstruktive Miktionsstörungen sowie erektile Dysfunktion.
Die CBP ist definiert durch eine Symptomdauer über mindestens 3 Monate, mit oder ohne druckschmerzhafter Prostata bei der digital rektalen Untersuchung (DRU).

Zur Diagnostik wird die 2- oder 4-Gläser-Probe empfohlen.
Die 4 Gläser umfassen:

1. die ersten 10 ml Harn der Miktion,
2. den Mittelstrahlharn,
3. das bei der Prostatamassage ausmassierte Prostatasekret und
4. die ersten 10 ml Harn nach der Prostatamassage.

Für die 2-Gläser-Probe werden nur der Mittelstrahlharn (2.) und der Postexprimatharn (4.) verwendet. Für die Behandlung der CBP werden orale Fluorchinolone für 4–6 Wochen empfohlen. Bei chinolonresistenten Bakterien soll eine antibiotische Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol für 3 Monate erfolgen. Bei behandlungsrefraktären Patienten kann eine zwischenzeitlich akute Zystitis mit einer intermittierenden antibiotischen Therapie behandelt werden. Alternativ ist eine antibiotische Niedrigdosis-Prophylaxe mit Nitrofurantoin über mindestens 3 Monate möglich. Nur in ausgewählten Fällen sollte als Ultima Ratio eine TURP (transurethrale Resektion der Prostata) oder eine einfache Prostatektomie in Betracht gezogen werden.

Chronisches Beckenschmerzsyndrom (NIH III)

Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CBSS) ist eine Erkrankung, die bei 4,5–9 % der Männer durch heterogene klinische Präsentation zur Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Die Forschung legt nahe, dass diesem Syndrom eine komplexe Pathophysiologie zugrunde liegt (postinfektiös, physikalisch, psychogen, neurogen, genetisch, immunologisch etc.). Nach NIH unterscheidet man zwischen dem entzündlichen (NIH IIIa) und dem nichtentzündlichen chronischen Schmerzsyndrom des Beckens (NIH IIIb), wobei diese Einteilung nach dem Vorhandensein der Leukozyten in Prostatasekret oder Urin nach Prostatamassage erfolgt (Tab.).

Die Patienten präsentieren sich meistens mit einem Schmerz, welcher bevorzugt im anorektalen und Genitalbereich auftritt; er kann aber auch den gesamten Beckenbereich betreffen. Außerdem können Entzündungssymptome (z. B. Brennen bei Miktion), irritative und/oder obstruktive Miktionsstörungen sowie Störungen der Sexualfunktion auftreten.
In der Diagnostik wird ein Standardfragebogen des NIH-Chronic-Prostatitis-Symptom-Indexes (NIH-CPSI) erhoben und ausgewertet. Zudem soll auch ein IPSS-(International Prostate Symptom Score-)Fragebogen evaluiert werden, um die Blasenentleerung abzuklären. Bei Auffälligkeiten im IPSS kann eventuell eine weitere Diagnostik erforderlich sein, die sonst als optional anzusehen ist (Restharnbestimmung, Harnflussrate, Urodynamik etc.). Zur klinischen Diagnostik wird (wie bei der chronischen bakteriellen Prostatitis) die 2- oder 4-Gläser-Probe empfohlen. Im Unterschied zum NIH II bleibt die Urinkultur bei den abakteriellen Formen steril (Tab.).
Da die Ursache der chronischen abakteriellen Prostatitis in den meisten Fällen unklar ist, gestaltet sich die Therapie sehr schwierig und wird häufig versuchsweise angewandt. Aufgrund der multifaktoriellen Genese ist ein individueller multimodaler therapeutischer Ansatz notwendig. Zur besseren Phänotypisierung des CBSS wurde das sog. „UPOINTS-Konzept“ eingeführt (Urinary Symptoms, Psychosocial Dysfunction, Organ-Specific Findings, Infection, Neurologic/Systemic, Tenderness of Muscles, Sexual Dysfunction), mit dessen Hilfe die Patienten hinsichtlich bestehender Beschwerden beurteilt und basierend auf dem jeweils dominierenden Phänotyp behandelt werden.

Asymptomatische entzündliche Prostatitis (NIH IV)

Diese Form der Prostatitis ist durch beschwerdefreie Patienten und erhöhte Leukozytenzahlen im Prostatasekret oder Ejakulat bzw. leukozytäre Infiltrate in Prostatabiopsien charakterisiert. In der Regel handelt es sich um eine Zufallsdiagnose, z. B. im Rahmen einer Fertilitätsabklärung oder bei einer Prostatabiopsie zur Karzinomdiagnostik. Sie bedarf keiner weiteren Abklärung oder Therapie.