Was steckt hinter der submukösen Raumforderung im Sigma?

Eine 35-jährige normalgewichtige Patientin klagt über rezidivierende krampfartige Schmerzen im Unterbauch. Die Beschwerden bestünden seit ca. zehn Jahren und träten mit unterschiedlicher Intensität einmal monatlich auf. Anfänglich wurden die Beschwerden als Ausdruck eines prämenstruellen Syndroms gedeutet. Eine weitergehende Diagnostik mittels Sonografie und Laborparameter hatte keinen pathologischen Befund ergeben, insbesondere keinen Hinweis für eine entzündliche Darmerkrankung. Bei Fehlen von Alarmsymptomen wie Anämie, Gewichtsverlust und Hämatochezie wurde zunächst keine Indikation für eine weitere endoskopische Abklärung gesehen.

Submuköse Raumforderung im Sigma

Nachdem die Beschwerden in den letzten Monaten deutlich an Intensität zugenommen hatten und die Patientin über eine intermittierend hartnäckige Obstipation klagte, wurde jetzt die Indikation für eine Koloskopie gestellt. Dabei fand sich im Sigma in einer Höhe von ca. 35 cm eine ca. 2,5 cm große, derbe submuköse Raumforderung mit intakter Schleimhaut. Es wurden zahlreiche Biopsien entnommen. Die histologische Untersuchung zeigte wie erwartet jedoch eine unauffällige Schleimhaut. Die daraufhin durchgeführte Computertomografie ergab keine neuen Gesichtspunkte. Auch hier fand sich eine in der Darmwand lokalisierte relativ scharf begrenzte Raumforderung, wobei differenzialdiagnostisch ein Fibrom bzw. ein Myom diskutiert wurde. Eine eindeutige Aussage bezüglich Dignität war nicht möglich.
Um einen malignen Prozess mit letzter Sicherheit ausschließen zu können, wurde die Indikation für eine operative Therapie gestellt. Die histologische Untersuchung des Operationspräparates ergab die Diagnose: Endometriose.

Meist im Rektosigmoidalbereich

Die Endometriose ist keine seltene Erkrankung. Nach entsprechenden Untersuchungen dürften bei ca. 10% aller menstruierenden Frauen solitäre oder multiple pelvine Endometriosen vorliegen, wobei jedoch nur in seltenen Fällen eine operative Therapie erforderlich wird.
Am häufigsten ist die Endometriose im Rektosigmoidalbereich lokalisiert, seltener im Dünndarm oder in den übrigen Kolonabschnitten. Die Endometrioseherde können in der Serosa, der Muscularis propria und der Submukosa lokalisiert sein. Mukosale Absiedlungen sind dagegen sehr selten. Dies erklärt, warum Blutungen bei einer Darmendometriose eher die Ausnahme sind.
Bei der Endoskopie finden sich umschriebene Vorwölbungen der Mukosa, die selten größer als 5 cm sind, eventuell mit fleckförmigen Hämorrhagien auf der Oberfläche. In Einzelfällen sind auch zirkuläre wallartige Vorwölbungen bis hin zu Strikturen beschrieben. In Einzelfällen können über den Endometrioseherden auch Schleimhautnekrosen auftreten. Typisch für die Endometrioseknoten ist ihre derbe Konsistenz. Wenn bei der Biopsie von Endometrioseherden endometriales Gewebe gewonnen werden kann, so ist eine Verwechslung mit einem Adenokarzinom möglich.

Vielfältige Symptome

Die klinische Symptomatik der Darmendometriose ist individuell sehr unterschiedlich. Ein Teil der Frauen klagt über irritative, der andere Teil über obstruktive Symptome. Bei Ersteren stehen krampfartige Unterbauchbeschwerden, die meist zusammen mit der Menstruation auftreten und gelegentlich mit Diarrhöen einhergehen, im Vordergrund. Bei der obstruktiven Form besteht meist eine Stenose, die zu einer hartnäckigen Obstipation führt.
Die endoskopische Zangenbiopsie fördert häufig kein diagnoseweisendes Material, da die meisten Endometrioseherde in tieferen Schichten der Darmwand lokalisiert sind. Submuköse Endometrioseherde können mittels Schlingenbiopsie erreicht werden. Durch eine Knopflochbiopsie nach Abtragung der Mukosa über dem Endometrioseknoten lässt sich manchmal ebenfalls Endometriumgewebe gewinnen. Nicht selten bringt jedoch erst die histologische Untersuchung des Resektionspräparates die Diagnose.

Fabula docet

Bei rezidivierenden Schmerzen im Unterbauch sollte insbesondere bei jüngeren Frauen auch immer an eine Endometriose gedacht werden. Endoskopisch imponiert eine submuköse derbe Raumforderung, wobei die Diagnose oft nicht durch Biopsien geklärt werden kann, sodass eine Schlingenpolypektomie oder eine Operation erforderlich sind.