Wurde Ihrem Patienten eine Schilddrüsenoperation empfohlen?

In Österreich wie auch in Deutschland werden, bezogen auf den internationalen Durchschnitt, deutlich zu viele Patienten an der Schilddrüse operiert. Die Karzinomangst ist so groß, dass Patienten auch ohne Abklärung häufig gleich beim Chirurgen vorgestellt werden. Viele Patienten werden mit der Aussage verunsichert, dass ein Karzinom „letztlich nur über eine histologische Untersuchung“ sicher ausgeschlossen werden kann. Dabei haben zahlreiche große Studien gezeigt, dass in Händen von versierten Untersuchern nach eingehender Sonografie und ultraschallgezielter Punktion die Korrektheit eines benignen zytologischen Ergebnisses bei 97 bis 98 % liegt. Es gibt wenige Untersuchungen in der Medizin, die eine so hohe Treffsicherheit aufweisen. Laut Guideline der American Thyroid Association (ATA) kann bei wachsendem Knoten eine zweite Punktion diesen Prozentsatz auf 100 % erhöhen und ist eine Malignität praktisch auszuschließen.

Die gezielte Punktion als Ausgangsbefund für minimalinvasive Eingriffe

Eine qualitativ gute Punktion kann also in vielen Fällen eine Operation ersparen, zumindest überall dort, wo der Knoten keine Symptomatik verursacht. Da nur rund 10 % der Knotenbildungen wachsen, ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ein über die Jahre relativ stabiler Knotenstatus zu erwarten. Hier werden Kontrollabstände von in der Regel 1 bis 2 Jahren empfohlen. Bei nichtaussagekräftiger erster Punktion sollte eine zweite oder ggf. eine Stanzbiopsie durchgeführt werden.

Knotensymptomatik

Die Abbildung 1 zeigt, dass eine Symptomatik entweder bereits bei Diagnosestellung vorhanden sein kann oder sich durch Wachstum eines primär asymptomatischen Knotens entwickelt. In den USA ist „Wachstum“ und konsekutiv eine Knotensymptomatik der häufigste Grund, warum ein ursprünglich als benigne klassifizierter Knoten im Laufe der Jahre schließlich doch operiert werden muss.
Etliche Patienten klagen dann über eine mögliche Schlucksymptomatik, ein Druck- oder Engegefühl im Halsbereich, Behinderung bei bestimmten Kopfbewegungen oder auch im Schlaf, manche stört der Knoten zunehmend optisch, oder sie fühlen sich durch den wachsenden Knoten psychisch belastet. Auch „autonome“ Knoten können wachsen, sich zystisch verändern, mit der Zeit an Größe und Aktivität zunehmen. Frauen, die den Wechsel durchschreiten, werden häufig empfindlicher gegenüber Erhöhungen der Schilddrüsenhormone und benötigen dann eine entsprechende Therapie.

Eine Intervention ist notwendig – was tun?

Die letzten Jahre haben umwälzende neue Ansätze in der Therapie von Schilddrüsenknoten gebracht. Ausgehend von Südkorea, wo die ersten Radiofrequenzablationen (RFA) vor über 20 Jahren durchgeführt wurden, hat diese Technik mittlerweile in zahlreichen europäischen Ländern erfolgreich Fuß gefasst. In Österreich wurde 2018 ein „interdisziplinäres Positionspapier“ von vier wissenschaftlichen Fachgesellschaften veröffentlicht, im Jahr 2020 folgte ein Deutsches „Konsensusstatement“ und schließlich 2020 die „Guidelines“ der Europäischen Schilddrüsengesellschaft (ETA). Mittlerweile wird bei gewissen Indikationen auch nicht mehr zwischen einer Therapie der „ersten“ oder „zweiten Wahl“ unterschieden.
Heutzutage kann man, basierend auf Knotenkonstellation und persönlicher Präferenz, vielen Patienten ein individualisiertes Therapiemanagement anbieten. Die Rede ist hier nicht von zytologisch suspekten oder gar malignen Knoten, großen Knotenstrumen oder vielleicht auch großen autonomen Knotenbildungen, von einer vielleicht notwendigen Strumektomie bei Mb. Basedow − diese Indikationen bleiben eine Domäne der Schilddrüsenchirurgie.
Störende oder wachsende Knoten sind hingegen häufig „dominant“ und so das primäre Problem einer Symptomatik, das behandelt werden muss. In diesen Fällen kann man sich je nach Knotengröße und Beschaffenheit, Lage des Knotens, Alter des Patienten und etwaig vorhandener relativer und absoluter Narkoserisiken, Vorhandensein eines autonomen Knotens und schließlich Patientenpräferenz für die Operation oder Radiojodtherapie – oder neuerdings auch für eine Alkohol- oder Thermoablation entscheiden (Abb. 1 und 2). Wie auch bei vielen anderen medizinischen Therapieentscheidungen gilt es die Vor- und Nachteile abzuwägen und diese Überlegungen mit dem Patienten zu besprechen.

Bei rein zystischen Knoten sollte guidelinekonform primär eine Alkoholablation durchgeführt, im Falle eines Rezidivs eventuell eine zweite Alkoholablation und erst dann entweder die Thermoablation oder eine Operation erwogen werden. Bei autonomen Knotenbildungen ist die Radiojodtherapie nach wie vor die erste Wahl. Sind diese Knoten kleiner und gut fassbar, ist aber auch hier oft eine Thermoablation möglich, speziell wenn Kontraindikationen vorliegen oder der Patient eine solche Therapie ablehnt. Bei Kinderwunsch z. B. ist die Thermoablation von autonomen Knoten eine gute Therapiealternative zur Radiojodtherapie, bei der nachfolgend für 6 Monate ein gesicherter Empfängnisschutz notwendig ist.

Vor- und Nachteile der minimalinvasiven Eingriffe

Die Vorteile der neuen Verfahren sind neben dem ambulanten Setting und der kurzen Rekonvaleszenz, dass die Patienten zu rund

• 98 % nach dem Eingriff euthyreot bleiben, wenn sie es auch vor dem Eingriff waren.
• Das Eingriffsrisiko ist gering, muss aber mit dem Patienten ausführlich besprochen und durch eine entsprechende Patienteninformation auch vermittelt werden.
• Der Eingriff hinterlässt keine Narben am Hals.

Aus den genannten Gründen ist die Patientenzufriedenheit insgesamt sehr hoch, und die Kosten liegen niedriger als bei einer Operation.

Die Nachteile:

• Bei 5-jähriger Beobachtungsdauer zeigen Studien, dass bei ca. jedem 8. bis 20. Patient ein neuerliches Knotenwachstum auftritt bzw. dass ein zweiter Eingriff nötig wird. Eine Anwenderabhängigkeit ist als sehr wahrscheinlich anzunehmen. Auch diese Zahlen müssen gegenüber dem Patienten kommuniziert werden.
• In rund der Hälfte der Knotenrezidive wurde eine zweite RFA, in der anderen eine Operation durchgeführt. Letztere kann aufgrund von Adhäsionen, die vor allem im Bereich der ventralen und lateralen Schilddrüse im Rahmen der Thermoablation aufgetreten sein können, technisch schwieriger sein.

Fazit

Zusammenfassend ist die Thyreologie in der Diagnostik, vor allem aber in der Therapie um einige Facetten reicher geworden, und es stehen nun wenig belastende Möglichkeiten für zahlreiche Indikationen zur Verfügung, deren Behandlung bislang ausschließlich dem Chirurgen vorbehalten waren.

Literatur beim Verfasser