T-Zell-rekrutierende Therapien sind mit einer Reihe spezifischer Nebenwirkungen assoziiert, zu den wichtigsten zählen das Zytokinfreisetzungssyndrom und die Neurotoxizität. Das effiziente Management dieser spezifischen Nebenwirkungen erfordert Kenntnisse über die Einteilung in Schweregrade und die daran angepassten Maßnahmen.
Circa drei von vier Patient:innen, die mit einem bispezifische Antikörper behandelt werden, zeigen Symptome eines Zytokinfreisetzungssyndroms (CRS), wobei es vorwiegend in einer geringgradigen Ausprägung von Grad 1 oder 2 auftritt.1,2,* Neurologische Toxizitäten werden bei etwa 15–30 % der Patient:innen berichtet, wobei das immuneffektorzellassoziierteNeurotoxizitätssyndrom(ICANS) 3–10 % ausmacht.1,2,* Bei der CAR-T-Zell-Therapie mit Ciltacabtagen-Autoleucel (Carvykti®)sind die Inzidenzen ähnlich, tendenziell treten CRS von Grad 3 und 4 und ICANS häufiger auf.3,*
Für das effiziente Management von CRS und ICANS sind sowohl Kenntnisse über die Maßnahmen als auch eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit von Medizin und Pflege erforderlich.
Zytokinfreisetzungssyndrom
Das CRS kann sich im Verlauf mit Fieber, Kreislaufinsuffizienz, Hypotonie und Hypoxie manifestieren. Die weitere Einteilung in die vier Schweregrade erfolgt über den Blutdruck und die Sauerstoffsättigung, die auch das jeweilige Management bestimmen. Generell können die Symptome des CRS durch die Gabe des Interleukin-(IL-)6-Rezeptor-Antagonisten Tocilizumab relativ erfolgreich mitigiert werden. Da ein CRS initial nicht von einer Infektion unterschieden werden kann, erfolgt bei Nebenwirkungen von Grad 1 zunächst ein symptomatisches Infektionsmanagement. Bei ausbleibender Verbesserung oder Verschlechterung erhalten Patient:innen zusätzlich Tocilizumab. Haben sich Patient:innen innerhalb von 24 Stunden nicht erholt, kommt ergänzend Dexamethason zum Einsatz. Bei CRS Grad 3 werden Patient:innen aufgrund von Vasopressorbedarf und Erfordernis einer High-Flow-Sauerstofftherapie auf die Intensivstation verlegt. Grad 4 erfordert eine intensivmedizinische Betreuung inklusive hochdosierten Methylprednisolons.1–5
Neurotoxizität
Das ICANS tritt als vielgestaltiges Krankheitsbild in Erscheinung. Ein wichtiger Bestandteil bei Diagnose und Grading des ICANS ist der Immuneffektorzell-assoziierte-Enzephalopathie-(ICE-)Score. Zur Überprüfung der kognitiven Funktionen werden dabei folgende Punkte abgefragt: Orientierung, Benennen von drei Gegenständen, Befolgen einer einfachen Aufforderung, Schreiben eines Standardsatzes und Aufmerksamkeit. Das ICE-Assessment kann routinemäßig durch die Pflege erfolgen und sollte zu Therapiebeginn mindestens zweimal täglich durchgeführt werden. Das Grading des ICANS beurteilt die Bewusstseinslage, epileptische Anfälle sowie motorische Ausfälle als Zeichen für erhöhten intrakraniellen Druck in Verbindung mit dem ICE-Score. Über alle Schweregrade hinweg ist ein engmaschiges Monitoring angezeigt. Eine antiepileptische Prophylaxe mit Levetiracetam kann bereits ab Grad 1 erwogen werden. Ab Grad 2 basiert die Behandlung des ICANS auf dem Einsatz von Glukokortikoiden zusätzlich zur Krampfprophylaxe. Das Auftreten von epileptischen Anfällen bedeutet immer mindestens Grad 3. Motorische Störungen werden immer als Grad 4 eingestuft. Bei Patient:innen mit Grad-3-Nebenwirkungen ist in Analogie zum CRS eine Verlegung auf die Intensivstation zur Observanz und Sicherung der Atemwege in Betracht zu ziehen. Eine Neurotoxizität von Grad 4 erfordert eine Behandlung mit hochdosierten Steroiden auf der Intensivstation. Zudem können der Einsatz von Anakinra, Siltuximab oder eine Chemotherapie erwogen werden.1–5
Speziell bei neuen Medikamenten ist der Hinweis auf die Art der Therapie besonders essenziell. Eine Arbeitsvorgabe zum Therapieablauf ermöglicht ein sicheres Verabreichen und rasches Reagieren auf Veränderungen. Darin ist das festgelegte Monitoring der Abteilung klar definiert. Zur Feststellung möglicher Veränderungen bedarf es vor der Therapieverabreichung eine erste Überprüfung der Vitalzeichen bzw. des neurologischen Status.
DGKP Mag.a Petra Klambauer, MScCancer Nurse, Interne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Welche bispezifischen Antikörper sind derzeit auf dem Markt, welche werden aktuell im entsprechenden Zentrum angewendet, und wie sind die Wirkweisen dieser? Zudem ist es für Anwender:innen (v.a. Zyto-Nurses) wichtig zu wissen, wie diese Antikörper fachgerecht appliziert werden, welche Nebenwirkungen auftreten können, wie Patient:innen adäquat monitorisiert werden können und wie bei UAWs entsprechend vorzugehen ist.
DGKP Anja Glasneckakadem. Expertin in Cancer Nursing; Pflege im IMC-Bereich; Universitätsklinik für Innere Medizin III, Onkologie; Aplasiestation, Landeskrankenhaus Salzburg; Christian-Doppler-Klinik; Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg
Vor Behandlungsbeginn müssen etwaige Kontraindikationen ausgeschlossen werden und ein Tumorboardbeschluss vorliegen. Das Behandlungsteam muss über das Risiko für Neurotoxizitäten und CRS und deren Erkennung und Behandlung Bescheid wissen. Es erfolgt vor Therapiebeginn eine Überprüfung, ob folgende Medikamente lagernd sind: Tocilizumab (8mg/kg) für 3 Gaben, Levetiracetam und Lorazepam intravenös. Eine Kontrolle der Virusserologien und Ausschluss aktiver Infektionen wird empfohlen.
OÄ Dr.in Sigrid Machherndl-SpandlInterne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Wie bei jeder medizinischen Therapie müssen zunächst die zu behandelnde Diagnose, relevante Begleiterkrankungen und die gewählte Therapie mit entsprechender Indikation festgelegt und dokumentiert werden. Nach entsprechender ärztlicher Aufklärung mit schriftlicher Dokumentation kann die Detailplanung des Therapiestartes beginnen. Die zu erwartenden häufigen Nebenwirkungen sowie die Frequenzen ergeben sich aus der Grunderkrankung und dem gewählten Präparat.
Assoc. Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhDUniversitätsklinik für Innere Medizin III, mit Hämatologie, internistischer Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie, Rheumatologie und Onkologisches Zentrum, Uniklinikum Salzburg
Pflegepersonen übernehmen die regelmäßige Kontrolle der Vitalparameter sowie die Überprüfung des neurologischen Status. Unsere Abteilung verwendet zur ICANS-Bestimmung das gleiche Assessment wie bei der Verabreichung von CAR-T-Zellen. Jegliche Abweichungen der Normwerte bzw. Veränderungen des neurologischen Monitorings werden sofort an die Mediziner:innen weitergeleitet. Im Rahmen der Visitenvorbereitung werden die erhobenen Befunde zwischen Mediziner:innen und Pflege besprochen.
DGKP Mag.a Petra Klambauer, MScCancer Nurse, Interne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Kontrolle von Blutbildveränderungen/Krankheitsverlauf übernimmt das ärztliche Behandlungsteam. Monitoring während Applikation und unmittelbare Nachbetreuung übernimmt die Pflege, da sie sofort vor Ort ist, wenn es zum Auftreten von UAWs kommen sollte. Beratung/Information bzgl. auftretender Nebenwirkungen erfolgt durch beide Berufsgruppen. Ärzteteam klärt beim Erstgespräch über evtl. UAWs auf, applizierende Pflege geht in weiterer Folge näher ins Detail.
DGKP Anja Glasneckakadem. Expertin in Cancer Nursing; Pflege im IMC-Bereich; Universitätsklinik für Innere Medizin III, Onkologie; Aplasiestation, Landeskrankenhaus Salzburg; Christian-Doppler-Klinik; Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg
Für sämtliche hier genannten Empfehlungen sollte eine SOP vorliegen und dem Team bekannt sein. Weiters sind die produktspezifischen Informationsbroschüren hilfreich. Das Monitoring übernimmt an unserer Abteilung das Pflegeteam. Während der Vorbereitung der klinischen Visite werden die erhobenen Befunde gemeinsam zwischen dem Pflege- und dem Ärzteteam besprochen.
OÄ Dr.in Sigrid Machherndl-SpandlInterne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Aktuell erfolgt der Therapiestart großteils im vollstationären Bereich, weshalb im initialen Setting das Monitoring durch die Pflege der Station erfolgt. Nach erfolgter Etablierung der Therapie werden bispezifische Antikörper zumeist tagesklinisch verabreicht, weswegen eine gute Aufklärung über etwaige Nebenwirkungen notwendig ist. Hierbei ist vor allem wichtig, in einfachen und klaren Worten die häufigen Nebenwirkungen wie Fieber oder Schüttelfrost zu erklären und funktionierende Kontaktdaten mitzugeben.
Assoc. Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhDUniversitätsklinik für Innere Medizin III, mit Hämatologie, internistischer Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie, Rheumatologie und Onkologisches Zentrum, Uniklinikum Salzburg
Die Vitalparameter werden dreimal täglich gemessen, und zweimal führen wir das neurologische Assessment durch. Kommt es zu Nebenwirkungen, werden die Patient:innen bis auf ärztlichen Widerruf monitorisiert. Die erste Überprüfung erfolgt im Rahmen der morgendlichen Blutabnahme, die zweite Kontrolle übernimmt der Nachtdienst. Zusätzlich wird bei der Verabreichung der Mittagsinfusionen eine Vitalzeichenkontrolle integriert. Während der Therapieverabreichung wird eine Monitorüberwachung laut schriftlicher ärztlicher Anordnung durchgeführt.
DGKP Mag.a Petra Klambauer, MScCancer Nurse, Interne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Art/Anwendungsdauer/Intensität der Antikörpertherapie sind ausschlaggebend. Eine dauerhafte stationäre Beobachtung ist nicht notwendig. Monitoring sollte in der „heißen Phase“, in der die NW mit größter Wahrscheinlichkeit auftreten könnten, engmaschig erfolgen.
Wichtig ist, die Patient:innen ausreichend zu „informieren“, welche NWauch zuhause auftreten können. Hierbei das nahe Umfeld (Angehörige etc.) einbinden, da NW durch Betroffene teilweise nicht bewusst wahrgenommen werden bzw. diese die NW nicht als kritisch einstufen.
DGKP Anja Glasneckakadem. Expertin in Cancer Nursing; Pflege im IMC-Bereich; Universitätsklinik für Innere Medizin III, Onkologie; Aplasiestation, Landeskrankenhaus Salzburg; Christian-Doppler-Klinik; Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg
Im Rahmen der stationären Step-up-Dosierung wird ein apparatives Monitoring während der Therapie gemäß elektronischem Immuntherapieprotokoll durchgeführt, nachfolgend dreimal täglich die Vitalparameter erhoben. Neurologische Assessments werden unmittelbar vor Therapiestart, in weiterer Folge jeweils um 8 Uhr und um 20 Uhr während der Pflegevisite durchgeführt; ein zusätzliches Assessment erfolgt bei Auftreten neurologischer Symptome. Hierfür liegt der standardisierte Bogen zur Erhebung des ICE-Scores auf.
OÄ Dr.in Sigrid Machherndl-SpandlInterne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Hier ist es zunächst wichtig, zwischen akuten Nebenwirkungen wie CRS und den nicht weniger häufigen meist zeitversetzt auftretenden Nebenwirkungen wie Zytopenien, neurologischen Nebenwirkungen und Infektanfälligkeit durch Hypogammaglobulinämie zu unterscheiden.
Vor allem das CRS tritt zumeist in den ersten 48 Stunden nach Gabe des Medikaments auf, wobei hier eine Häufung vor allem bei den ersten Gaben zu beobachten ist. Durch die vielen verschiedenen Präparate unterscheiden sich die offiziellen Fachinformation deutlich, jedoch kann vor allem bei Hochrisikopatient:innen eine stationäre Nachbeobachtung bis zu 48 Stunden in Betracht gezogen werden.
Assoc. Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhDUniversitätsklinik für Innere Medizin III, mit Hämatologie, internistischer Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie, Rheumatologie und Onkologisches Zentrum, Uniklinikum Salzburg
Unser Pflegeteam erhält regelmäßig im Rahmen von Dienst- oder Team-Besprechungen Informationen von Mediziner:innenzu neuen bispezifischen Antikörpern und den damit verbundenen Besonderheiten. Die verwendeten Arbeitsvorgaben werden regelmäßig überprüft und aktualisiert. Speziell neue Mitarbeiter:innen erhalten im Rahmen ihrer Einschulung genaue Informationen zu den unterschiedlichen Antitumortherapien.
DGKP Mag.a Petra Klambauer, MScCancer Nurse, Interne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Durch regelmäßige Workshops bzw. Vorträge/Referate im Rahmen interprofessioneller Tagungen; E-Learnings; Informationsmaterialien zu den entsprechenden Produkten sowie Nebenwirkungen.
DGKP Anja Glasneckakadem. Expertin in Cancer Nursing; Pflege im IMC-Bereich; Universitätsklinik für Innere Medizin III, Onkologie; Aplasiestation, Landeskrankenhaus Salzburg; Christian-Doppler-Klinik; Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg
Bei Abteilungsbesprechungen und Qualitätszirkeln werden Informationen zu neuen Therapien an das gesamte Team weitergegeben und Vorträge zum Nebenwirkungsmanagement gehalten. Besprechungsprotokolle werden an alle Mitarbeiter:innen der Abteilung gesendet und SOPs in einer allen zugänglichen elektronischen Teamakte abgelegt. Zudem werden speziell in der onkologischen Weiterbildung der Pflege die neuen Therapieformen und deren Nebenwirkungen besprochen.
OÄ Dr.in Sigrid Machherndl-SpandlInterne 1 – Hämatologie mit Stammzelltransplantation, Hämostaseologie und medizinische Onkologie, Ordensklinikum Linz Elisabethinen
Hier ist vor allem die Häufigkeit entscheidend, mit der solche Therapien an einem Zentrum verabreicht werden. Da die beschriebenen Nebenwirkungen nicht immer oder zeitlich versetztauftreten, profitiert der/die Patient:in von einem erfahrenen Team, das solche Therapien regelhaft und oft einsetzt. Dadurch besteht eine ausreichende Routine und Erfahrung bei der Bewältigung dieser Nebenwirkungen, die trotz unterschiedlicher Indikationen und Präparate aktuell innerhalb dieser Substanzgruppe ähnlich sind.
Assoc. Prof. Dr. Thomas Melchardt, PhDUniversitätsklinik für Innere Medizin III, mit Hämatologie, internistischer Onkologie, Hämostaseologie, Infektiologie, Rheumatologie und Onkologisches Zentrum, Uniklinikum Salzburg
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DGKP Harald Titzer, BSc MSc
AHOP-Präsident
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Bispezifische Antikörper – AHOP sorgt für Schulungsprogramm
Als Fachgesellschaft für hämatologisches und onkologisches Pflegepersonal ist eines unserer Ziele, neues, aktuelles und vor allem relevantes Wissen „from bench to bedside“ zu bringen.
Gemeinsam im multiprofessionellen Team übernehmen wir die Verantwortung für das Angebot von Schulungsprogrammen. Ein großer Erfahrungsschatz im Bereich der Schulungen zu zielgerichteten Therapien macht es uns möglich, in Österreich auf einem soliden Fundament aufzubauen und das Thema bispezifische Antikörper zu vertiefen.
Wir sehen in der Praxis, wie wichtig die Basics der modernen onkologischen Therapien sind, um die Wirkungsweise und vor allem die unerwünschten Wirkungen den uns anvertrauten Patient:innen näherzubringen. Beginnend bei dem Aufbau von Antikörpern, den Zielstrukturen sowie intra- und extrazellulären Wirkmechanismen starten hämatologische und onkologische Pflegepersonen in den sogenannten TARGET-Kurs, ein Schulungsprogramm der European Oncology Nursing Society. Dieser Kurs ermöglicht uns, aktuelle Daten, Erkenntnisse und klinisch relevante Informationen gleichmäßig in Österreich zu streuen. Pflegepersonen aus unterschiedlichen Bundesländern, Settings und Institutionen erhalten die Möglichkeit, sich in diesem Kurs intensiv mit dem Thema auseinanderzusetzen. Im Jahr 2024 konnten wir erstmals über den klinischen Einsatz von bispezifischen Antikörpertherapien diskutieren und Erfahrungen gemeinsam mit Expert:innen austauschen. Speziell dieser Austausch ermöglicht den teilnehmenden Personen, als Wissensmultiplikator:innen zu agieren und in den eigenen Teams Kurzfortbildungen anzubieten. Dies erhöht die Sicherheit in der Applikation und verbessert das Informieren von Patient:innen in Bezug auf das Nebenwirkungsmanagement. Bereits heute sind wir als AHOP mit der Planung des Kurses im Jahr 2025 befasst.
