Multiples Myelom: Nebenwirkungsmanagement 2021

In der Behandlung des multiplen Myeloms sind enorme Fortschritte zu verzeichnen. Erste Wahl in der Therapie – sofern es der körperliche Zustand der PatientInnen erlaubt – stellt nach wie vor eine Hochdosischemotherapie mit darauffolgender autologer Stammzelltransplantation (ASZT) dar. Neue Therapieoptionen, speziell bei mehrfach vorbehandelten PatientInnen, können jedoch zu einer besseren Prognose und einer langfristigen Remission führen. Die neuen Therapiestrategien, vor allem jene mit immunologischen und zielgerichteten Ansätzen, werden in naher Zukunft immer häufiger zum Einsatz kommen. Für die Pflege ergeben sich dadurch neue Herausforderungen.^{1, 2}

Monoklonale Antikörper

Monoklonale Antikörper (mAb) richten sich gegen eine bestimmte Spezifität an der Körperoberfläche von Myelomzellen, wie beispielsweise das CD38-Antigen. Bei Daratumumab (Darzalex®) und Isatuximab (Sarclisa®) handelt es sich um gegen CD38 gerichtete Antikörper. Die Therapie wird als Monotherapie oder als Kombitherapie (mit Lenalidomid oder Bortezomib und Dexamethason) bereits in der Induktionstherapie vor einer ASZT, aber auch bei PatientInnen ohne Eignung zur Hochdosistherapie eingesetzt. Elotuzumab (Empliciti®), ein mAb gegen das Oberflächenmolekül SLAMF7 („signaling lymphocytic activation molecule F7“), wird in Studien ebenfalls in Kombination mit Carfilzomib, Lenalidomid und Dexamethason als Erstlinientherapie im Rahmen einer ASZT getestet.² Daratumumab, das intravenös oder subkutan verabreicht werden kann, ist bereits in der Praxis gut bekannt und getestet.

Mögliche Nebenwirkungen von Daratumu­mab:³

• selten beschriebene Reaktionen an der Einstichstelle bei der subkutanen Verabreichung (Hautrötung, ­Verhärtung oder Juckreiz); bei der subkutanen Verabreichung ist die Applikationsdauer von 3–5 Minuten wichtig.
• selten respiratorische und kardiale Nebenwirkungen; es wird empfohlen, PatientInnen nach der Applikation noch mindestens 30 Minuten nachzubeobachten.

Proteasom-Inhibitoren

Sie blockieren die Proteasomen in der Zelle, verhindern den Abbau bestimmter Proteine und beeinflussen so verschiedene Signalwege. Dies führt zum Zelltod.⁴ In der Therapie des multiplen Myeloms kommen die Proteasom-Inhibitoren Carfilzomib (Kyprolis® i. v.) und Ixazomib (Ninlaro® p. o.) zur Anwendung. In der Rezidivtherapie zeigen Kombinationen von Carfilzomib mit Dexamethason und Daratumumab bzw. Isatuximab eine hohe Wirksamkeit.

Antikörperkonjugate

Bei Antikörperkonjugaten wird dem Antikörper zusätzlich ein Zellgift angehängt. Dieses wirkt auf das Oberflächenmolekül BCMA (B-Cell-Maturation-Antigen) der Myelomzelle und zerstört so die Tumorzelle.

Belantamab-Mafodotin (Blenrep®) ist derzeit das einzige zugelassene BCMA-spezifische Antikörperwirkstoffkonjungat. Die Verabreichung erfolgt als intravenöse Monotherapie bei erwachsenen PatientInnen, die bereits mindestens vier Therapien erhalten haben und deren Erkrankung refraktär gegenüber mindestens einem Proteasom-Inhibitor, einem Immunmodulator und einem monoklonalen Anti-CD38-Antikörper ist und die während der letzten Therapie eine Krankheitsprogression zeigten.⁵ Eine bisher noch kaum relevante Nebenwirkung ist die Keratopathie (Hornhauterkrankung, z. B. Trockenheit der Augen oder verschwommenes Sehen). Bei der diesjährigen ÖGHO-/AHOP-Frühjahrstagung beschrieben Priv.-Doz. Dr. Hermine Agis und OA Dr. Wolfgang Willenbacher in ihren Beiträgen diese „neue“ mögliche Nebenwirkung und empfahlen folgende prophylaktische Therapien:

• Information über die eventuell auftretenden Nebenwirkungen
• regelmäßige Augenkonsile
• mindestens 4-mal täglich mit Augentropfen befeuchten
• eventuell während der Therapie­verabreichung feuchte Augen­kompressen auflegen
• am Therapietag keine Kontaktlinsen tragen
• Eine Therapiepause bei bestehender Infektion führt zu einer raschen Besserung.

Bispezifische Antikörper

Bispezifische Antikörper (BiTE-Antikörper, Immunkonjungat) erkennen und binden zwei Strukturen (Zielproteine), das Oberflächenmolekül BCMA auf der Myelomzelle sowie das CD3-Molekül auf den Abwehrzellen (T-Zellen). Die an die Krebszelle gebundenen T-Zellen können so die Myelomzellen vernichten. Eingesetzt wird das BiTE-Molekül (AMG 420) bei stark vortherapierten, refraktären PatientInnen. Die häufigsten beschriebenen Nebenwirkungen sind pulmologische Infektionen, das Zytokin-Freisetzungssyndrom (CRS) Grad 1–2 und eine immunvermittelte reversible Polyneuropathie. Derzeit handelt es sich bei der Therapie noch um eine mehrwöchige Dauerinfusion. Mit Hilfe von Studien wird nach einer komfortableren Applikationsform geforscht.⁶

IMiD, CELMoD, Venetoclax

IMiD (immunmodulierte Wirkstoffe) wie Lenalidomid (Revlimid®) und Pomalidomid (Imnovid®) wurden zu CELMoD (ceroblonmodulierende Substanzen) weiterentwickelt, um Resistenzen gegen die bisher verwendeten Therapien zu überwinden. Zwei Substanzen hierzu sind Iberdomide (CC-220) und CC-92480. Auch Venetoclax (Venclyxto®), ein bereits aus der Therapie der chronisch lymphatischen Leukämie bekannter BCL-2-Inhibitor, könnte auch bei einigen PatientInnen mit multiplem Myelom zum Einsatz kommen.

Aufgaben der Pflege: Speziell bei den oralen Antitumortherapien sind aufgrund der vorrangig ambulanten Betreuung eine ausführliche pflegerische Information und Beratung notwendig. PatientInnen müssen über die korrekte Einnahme der Medikamente und die möglichen Nebenwirkungen bestens Bescheid wissen. Dabei unterstützen können diverse Informationsmaterialien, wie z. B. die Medikamentenmerkblätter (CH) „Adhärenz bei oraler Tumortherapie“.⁷

CAR-T-Zell-Therapie

Mit Apherese werden den PatientInnen T-Zellen aus dem peripheren Blut entnommen und im Labor genetisch so umgewandelt, dass sie eine wichtige Oberflächenstruktur des Tumors besser erkennen können (bei Myelomzellen BCMA). Nach 2–4 Wochen werden die modifizierten Zellen rückinfundiert. Sie erkennen nun das charakteristische Antigen (BCMA) auf der Oberfläche der Myelomzellen und können dieses attackieren.⁸ Derzeit laufen viele Studien zur Wirksamkeit von gegen BCMA gerichteten CAR-T-Zellen bei rezidiviertem oder refraktärem multiplem Myelom. Nebenwirkungen und Aufgaben der Pflege:

• CRS: engmaschige Vitalzeichen­kontrolle, möglicherweise rasche intensivpflichtige Betreuung und die Gabe des antiinflammatorischen Antikörpers Tocilizumab.
• Neurotoxizität/zellassoziiertes Immuneffektor-Neurotoxizitäts­syndrom (ICANS): engmaschige ­Überprüfung des neurologischen Statuts der PatientInnen
• Blutbildveränderungen: tägliche Laborkontrollen

Allgemeine Herausforderungen für die Pflege

Durch die laufende Neuentwicklung von Medikamenten ist es oft schwierig, einen Überblick zu behalten und die pflegerelevanten Besonderheiten herauszufiltern (Tab.). Aktuell sind PatientInnen bereits mehrfach vorbehandelt, mehr Komorbiditäten oder ein oft schlechterer ECOG-Performance-Status sind die Folge. Daher benötigen diese PatientInnen im ambulanten sowie im stationären Setting mehr Unterstützung und Betreuung. Die Verabreichungsformen sind unterschiedlich, wodurch ein breiteres Wissen nötig ist bzw. sich ein größerer Aufgabenbereich für die Pflege entwickelt.

1. Holtick U, Scheid C, Aktuelle immuntherapeutische Ansätze beim multiplen Myelom. Best Practice Onkologie 2019; 10:412–420
2. Steinbrunn T et al., CME Zertifizierte Fortbildung multiples Myelom – dynamische Entwicklungen in Krankheitsverständnis und Therapie. Der Onkologe 2020; 7:661–671
3. Fischer-Celen A, AHOP-News 2020; 2:16–17
4. 4Kroner T et al., Medikamente in der Tumortherapie. Handbuch für die Pflegepraxis. 5. Auflage. Springer.2017.
5. Fachinformation Blenrep®, aktueller Stand
6. Topp M et al., J Clin Oncol 2020; 38(8):775–83
7. https://oraletumortherapie.ch (Zugriff: 26. 4. 2021)
8. Zojer N, „Bispezifische Antikörper und CAR T cells“, eine Zusammen­fassung der Post ASH 2021-Präsentation www.multiplesmyelom.at (Zugriff: 26. 4. 2021)