Blasengesundheit in der Praxis

Die rezidivierende Zystitis ist ein häufiger Grund für eine ärztliche Konsultation. Dieses Krankheitsbild – definiert durch mindestens 2 Episoden pro Halbjahr oder 3 Episoden pro Jahr – betrifft überwiegend Frauen. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz, und der Leidensdruck ist oft erheblich. Bei postmenopausalen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen kann dennoch auf eine weiterführende urologische oder gynäkologische Abklärung zunächst verzichtet werden. Bei Männern hingegen sollte nach einem oder sogar mehreren Harnwegsinfekten (HWI) stets eine weitere Abklärung erfolgen, hier verbergen sich oft weitere Pathologien (z. B. Prostatitis, Prostatahyperplasie) hinter der Infektion.

Die rezidivierende Zystitis der Frau

Risikofaktoren. Vor der Empfehlung einer antibiotischen Langzeitprophylaxe sollte eine ausführliche Beratung hinsichtlich etwaiger Risikofaktoren erfolgen. Hierzu gehören Verhaltenstipps zu postkoitaler Blasenentleerung, Vermeidung von Spermiziden oder Diaphragmen, übermäßiger Intimhygiene (Schädigung des lokalen Milieus) oder der richtigen Abwischtechnik. Ebenso sollte bei Trinkmengen von weniger als 1,5 Litern pro Tag zu einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr geraten werden. Zusammen zeigen diese Maßnahmen einen signifikanten Benefit für die Rezidivrate.

Östrogen. Vaginale Östrogenpräparate können bei postmenopausalen Frauen ebenso eine deutliche Verbesserung in der Rezidivfreiheitsrate erzielen, wenngleich placebokontrollierte Studien noch ausstehen. Orale hormonelle Präventionsmaßnahmen stellen hingegen nach aktueller Datenlage sogar einen Risikofaktor für rezidivierende HWI dar.

Antibiotische Langzeittherapie. Bevor eine antibiotische Langzeitbehandlung initiiert wird, sollte bei nichtgeriatrischen Frauen eine Immunstimulation mittels OM-89 begonnen werden. Das Präparat enthält bakterielle Lysate von 18 E.-Coli-Stämmen und wird für 3 Monate täglich eingenommen. Es gewährleistet im Placebovergleich eine deutlich höhere Rezidivfreiheit. Ein 10-Tages-Booster nach 6–9 Monaten ist sinnvoll, wobei die Nebenwirkungen nur gering ausgeprägt sind. Ergänzend lassen sich empirische Optionen wie Cranberry-Präparate, D-Mannose oder GAG-Schicht-Substituenten erwägen. Orale Probiotika (z. B. Laktobazillen) im Sinne einer Langzeitprävention bieten jedoch keinen signifikanten Nutzen.
Bei Therapieversagen oder hohem Leidensdruck sollte eine antibiotische Langzeittherapie über einen Zeitraum von 6 Monaten erfolgen. Hierbei hat sich unter Berücksichtigung der Effektivität und des Nebenwirkungsprofils Fosfomycin-Trometamol 3 g alle 10 Tage als wirksam erwiesen. Alternativ kommen Nitrofurantoin 50 mg 1-mal tägl. oder Trimethoprim 100 mg 1-mal tägl. in Betracht. Bei ausreichender Adhärenz ist auch eine selbstständige, kulturgerechte Therapieeinleitung bei Bedarf möglich. Bei eindeutiger Koinzidenz der HWI mit Geschlechtsverkehr kann die postkoitale antibiotische Einmalprävention mit Cotrimoxazol 40/200mg oder Nitrofurantoin 50 mg versucht werden.

Die Hämaturie und ihre Ursachen

Die inzidentelle Mikrohämaturie ist im Praxisalltag ebenso weit verbreitet und ruft rasch den Verdacht auf etwaige Blasenmalignitäten hervor. Oft stecken jedoch harmlose Ursachen wie Infektionen, Prostatahyperplasie oder konstitutionelle Mikrohämaturie ohne jeglichen Krankheitswert hinter dem Befund.

Risikofaktoren für ein Blasenkarzinom. Nach Ausschluss der wichtigsten Risikofaktoren – darunter Rauchen, berufliche Exposition zu Chemikalien in der Öl-, Farb-, Lack- oder Metallindustrie, vorhergegangene Bestrahlung des kleinen Beckens, Katheterdauerversorgung sowie chronische Infektionen – ist ein Blasenkarzinom bei Patient:innen unter 40 Jahren glücklicherweise selten.

Einmalige Mikrohämaturie. Tritt eine Mikrohämaturie einmalig und im Zusammenhang mit naheliegenden Ursachen wie rezentem HWI, kürzlich stattgefundenen transurethralen Eingriffen, Menstruation oder auch intensiver körperlicher Betätigung auf, ist bei dem Ausbleiben etwaiger Risikofaktoren oder bei Lebensalter < 40 Jahren eine weitere Abklärung nicht notwendig. Eine beträchtliche Anzahl an nicht zielführenden Abklärungen lässt sich somit bereits anamnestisch unterbinden.
Den mannigfaltigen, oft harmlosen Ursachen zum Trotz weisen dennoch bis zu 80 % der Patient:innen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eines Harnblasenkarzinoms eine Mikro- oder Makrohämaturie auf. Klinische Korrelate in einer begleitenden körperlichen Untersuchung finden sich bei einem nichtmuskelinvasiven Urothelkarzinom leider kaum wieder.

Rezidivierende Mikrohämaturie. Fachgesellschaften sind sich im Hinblick auf die Aussagekraft eines einmalig auffälligen Harnstreifentests uneinig. Meist findet man die Empfehlung zu dessen ein- bis zweimaliger Wiederholung im Intervall, um die Validität zu erhöhen. Bei rezidivierender Mikrohämaturie liegt immer die Notwendigkeit zur möglichst prompten weiteren urologischen Abklärung mit Urethrozystoskopie und Harnzytologie vor. Eine schmerzlose Makrohämaturie ist ebenso unbedingt zystoskopisch abzuklären, auch wenn eine Begleitdysurie besteht.

Bei therapierefraktärer dysurischer Symptomatik ist die weitere Abklärung ebenfalls indiziert, um ein Carcinoma in situ auszuschließen. Bei Patient:innen mit bereits bekanntem Blasenkarzinom zeigt sich ein Trend zur Nachsorge in spezialisierten Zentren. Dies ist angesichts häufiger Leitlinienänderungen und neuer Therapieempfehlungen eine erstrebenswerte Entwicklung.