Cholesterintherapie, Essentials für die Apotheke

Relevanz

Allein 13.612 Todesfälle durch ASCVD in Österreich in 2021 und eine ungleich höhere Zahl von Patient:innen mit einer langen Leidensgeschichte^{1, 2}: Das Potenzial, Gutes zu tun, ist gigantisch. Dabei gibt es klare Leitlinien, wie mit ASCVD umzugehen ist. Erste Regel: Die Therapie orientiert sich an LDL-Cholesterin.

Versorgungslage

Zwar bessern sich die Zahlen für ASCVD-bedingte Sterblichkeit in den letzten Jahren, dennoch erreichten deutlich weniger als ein Viertel der Patient:innen in Österreich ihr LDL-Cholesterin-Ziel, obwohl wirksame, preisgünstige und nebenwirkungsarme Medikamente verfügbar sind.^{3, 4} In der Primärprävention hingegen hängt der Nutzen vom kardiovaskulären Risiko ab, weshalb zahlreiche Risiko-Scores entwickelt wurden. PROCAM-Score und ESC-SCORE2 sind frei zugänglich und können in jeder Apotheke angewendet werden. Entbehrlich sind die Risikorechner bei allen Patient:innen mit ASCVD und Diabetes. Diese Vorerkrankungen entsprechen per se einem sehr hohen Risiko und sind in der Apotheke einfach zu identifizieren.

Therapieziele

Während die Fachgesellschaften klare Vorstellungen von den Zielwerten haben, kommt es in der Praxis darauf an, was überhaupt umsetzbar ist.^5-7 Patient:innen mit ASCVD sollen ein LDL-Cholesterol Ziel von < 55 mg/dl erreichen. Für Patient:innen mit Diabetes und über 40 Jahren gilt ein Ziel von < 70 mg/dl, ebenso in der Primärprävention bei hohem Risiko.

Basis: Lebensstiländerungen

Während die Fachgesellschaften klare Vorstellungen von den Zielwerten haben, kommt es in der Praxis darauf an, was überhaupt umsetzbar ist.^5–7 Patient:innen mit ASCVD sollen ein LDL-Cholesterol-Ziel von < 55 mg/dl erreichen. Für Patient:innen mit Diabetes und über 40 Jahren gilt ein Ziel von < 70 mg/dl, ebenso in der Primärprävention bei hohem Risiko.

Pharmakotherapie-Übersicht

Bei Statinen gilt die „rule of six“. Jede Verdoppelung der Dosierung senkt den LDL-Cholesterin-Spiegel um weitere 6 %. Eine sogenannte moderate LDL-Cholesterin-Senkung um ca. 40 % erreicht man in der Praxis entsprechend mit 20 mg Atorvastatin, 10 mg Rosuvastatin und allenfalls noch mit 40 mg Simvastatin/d. Die meistens erforderliche Senkung um > 50 % gelingt ausschließlich mit 80 mg Atorvastatin oder 40 mg Rosuvastatin/d. Die relativ schwachen Ezetimib und Bempedoinsäure sowie die sehr potenten PCSK9-Hemmer und Inclisiran sind neue Optionen und haben eine noch dementsprechend geringere Evidenz. Gilt nun also die Devise: Je niedriger das LDL-Cholesterin, desto besser? Im Prinzip kann das angenommen werden, allerdings ist der zusätzliche Nutzen beim Wechsel von der moderaten auf eine intensive Therapie relativ gering.

SAMS, das K.O.-Kriterium

Statine schädigen die Muskeln. Diese Binsenweisheit stimmt zwar nur ausnahmsweise, statinassoziierte Myopathien (SAMS) gehören aber zu den großen Befürchtungen aller Patient:innen. Muskelschädigungen mit einer echten Kreatinkinase-Erhöhung kommen mit einer Häufigkeit von zwischen 1 : 1.000 und 1 : 10.000 vor. Solange man mit den aktuell verfügbaren Statinen arbeitet und wenigstens die stärksten Interaktionen vermeidet, wird man Muskelschädigungen nahezu ausschließen können. Es handelt sich also um einen Nocebo-Effekt.^10–12 Klinisch macht das jedoch wenig Unterschied: Patient:innen mit SAMS werden nicht adhärent sein. Es liegt an uns, hier Lösungen anzubieten.

Patientenorientierte Lösungen

Patient:innen, die ein Statin neu verordnet bekommen, sollten Sie bitten, nach 7 Tagen wieder in Ihrer Apotheke vorstellig zu werden. So können Sie gemeinsam Lösungen finden, statt Ihre Patient:innen Dr. Google zu überlassen.