Erfolgsgeschichte Diabetologie

Durch intensive Forschung und optimierte Therapien leben Diabetiker heute länger, und die Folgeerkrankungen gehen zurück – eine Erfolgsgeschichte, deren Fortschreibung keineswegs selbstverständlich ist. Es ist einer verbesserten Diabetesaufklärung und -schulung sowie der beträchtlichen Intensivierung der medi­kamentösen Therapiemaßnahmen – Blutdrucksenkung, Lipidsenkung und verbesserte Diabeteseinstellung – zu verdanken, dass es in den letzten 20 Jahren zu einem dramatischen Rückgang der vaskulären Komplikationen bei Diabetes mellitus gekommen ist.


Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität

Die Framingham-Studie in den USA zeigte bei Diabe­tespatienten im Zeitraum 1976–2001 einen Rückgang der kardiovaskulären Mortalität um 69 % und der Gesamtmortalität um 40 % im Vergleich zu den Jahren 1950–1975. Während in der frühen Phase (1950–1975) beide gegenüber Nichtdiabetikern noch um das 3,6- bzw. 2,6-Fache erhöht waren, war die Risikoerhöhung im Zeitraum 1976–2001 mit 2,5 bzw. 1,9 schon deutlich geringer.

In Dänemark zeigt das nationale dänische Diabetesregister, in dem 360.000 Diabetiker erfasst sind, im Zeitraum von 1990 bis 2006 eine dramatische Reduktion der Mortalität pro Jahr um 3,9 % bei Männern und 2,6 % bei Frauen mit Diabetes. Besonders bemerkenswert ist die Tatsache, dass der Rückgang bei Diabetespatienten deutlich stärker war als jener bei Patienten ohne Diabetes. In den letzten drei Jahren hat die Diabetesmortalität in Dänemark sogar um 40 % abgenommen.

In einer englischen Populationsstudie mit fast 50.000 Patienten, bei denen zwischen 1996 und 2006 Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert wurde, beobachtete man einen Rückgang der Gesamtmortalität innerhalb von zwei Jahren nach Diabetesdiagnose um 47 % bei Männern und um 26 % bei Frauen. Die relative Mortalität der Patienten, die im Jahr 2006 diagnostiziert wurden, war damit um 37 % geringer als bei jenen, die nur zehn Jahre zuvor diagnostiziert wurden.
Prim. Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Vorstand der 1. Medizinischen Abteilung, Rudolfstiftung Wien: „Die deutliche Prognoseverbesserung der Patienten hat auch beträchtliche Auswirkungen auf die Spitalsaufnahmen und die Folgekosten.“ So sind z. B. in England innerhalb von nur fünf Jahren – im Zeitraum 2009/2010 vs. 2004/2005 – die Spitalsaufnahmen bei Diabetespatienten wegen eines akuten Herzinfarkts oder einer Bypass-Operation um 25 % bzw. 18 % zurückgegangen.

Deutlicher Rückgang der mikrovaskulären Komplikationen

Obwohl die Diabetesprävalenz in den USA von 1988 auf 2008 dramatisch von 5,4 Millionen auf 17 Millionen Diabetiker anstieg, konnte auch das Risiko für Fußamputationen eindrucksvoll gesenkt werden – nach einer aktuellen Analyse allein zwischen 2002 und 2004 um 34 %, Amputationen oberhalb des Knies konnten sogar halbiert werden. Eine weitere populationsbasierte Studie in den USA ergab im Zeitraum von 1996–2006 einen Rückgang der altersadjustierten Amputationsrate von elf auf unter vier pro 1.000 Patienten.

Eine globale Metaanalyse an 23.000 Patienten mit Typ-2-Diabetes aus 35 Studien ergab einen Rückgang schwerwiegender Augenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes mellitus im Ausmaß von 50–67 %, die Gesamthäufigkeit der diabetischen Retinopathie wurde insgesamt um 50 % reduziert. „Die proliferative diabetische Retinopathie als schwerste Form der diabetischen Augenerkrankung wurde um 67 %, das diabetische Makulaödem um 41 % reduziert“, so Schernthaner. Insbesondere bei Patienten mit guter Diabeteseinstellung (mit einem HbA_1c-Wert unter 7 %) betrug der Anteil der proliferativen diabetischen Retinopathie und des Makulaödems nur noch 3 % bzw. 4 %, während Patienten mit schlechter Diabeteseinstellung viel häufiger eine proliferative diabetische Retinopathie (11 %) oder ein diabetisches Makulaödem (12 %) aufwiesen.

Einen ähnlichen Rückgang beobachten wir bei der terminalen Niereninsuffizienz: Obwohl die Prävalenz des Diabetes in den USA von 1996–2007 weiterhin dramatisch zunahm (nicht zuletzt aufgrund der viel längeren Lebenserwartung der Patienten), hat die altersadjustierte Rate von Diabetespatienten an der Hämodialyse in diesem Zeitraum von 344 auf 199 signifikant abgenommen – ein Rückgang von 35 %. Schernthaner: „Die neuesten Daten aus dem Österreichischen Hämodialyseregister (2010) zeigen für Österreich einen ganz ähnlichen Trend: Von 2004–2010 hat die absolute Zahl an inzidenten Patienten mit einer Nierenersatztherapie in Österreich kontinuierlich von 1.207 auf 1.032 abgenommen.“ Der prozentuelle Anteil der Diabetespatienten ging ebenfalls von 30 % auf 26 % zurück. Analysiert man die absolute Zahl der inzidenten Patienten mit Typ-2-Diabetes, die eine Nierenersatztherapie benötigen, so zeigt sich von 2004 auf 2010 ein mit den USA vergleichbarer Rückgang um 26 %. Der Rückgang der inzidenten Patienten mit Typ-2-Diabetes an der Hämodialyse ist besonders deshalb bemerkenswert, weil die Gesamtprävalenz des Typ-2-Diabetes auch in Österreich im letzten Jahrzehnt deutlich zugenommen hat.

Multifaktorielle Behandlung entscheidend für bessere Prognose

Die umfassende Verbesserung der Prognose von Patienten mit Typ-2-Diabetes ist ganz wesentlich auf die deutliche Zunahme der multifaktoriellen Intervention zurückzuführen: Neben der Senkung der Lipidwerte (LDL-Zielwert zumindest < 100 mg/dl bzw. < 70 mg/dl für Patienten mit kardiovaskulären Komplikationen), Blutdruckwerte (< 135/80 mmHg) sowie der HbA_1c-Werte (< 6,5 % für neudiagnostizierte Patienten bzw. < 7,0 % für Patienten mit bereits vorliegenden vaskulären Komplikationen) sind auch eine vermehrte körperliche Aktivität, eine Gewichtsreduktion sowie ein Stopp des Zigarettenrauchens zu forcieren.

Bei Patienten mit morbider Adipositas, die im letzten Jahrzehnt weltweit enorm zugenommen hat, wird die chirurgische Intervention künftig an Bedeutung gewinnen. Eine Gewichtsabnahme von bis zu 40 kg nach bariatrischer (metabolischer) Chirurgie geht mit einer Remission des Diabetes im Ausmaß von 60–90 % einher. Ist die Diabetesdauer noch relativ kurz und die endogene Insulinsekretion noch hoch, so kommt es auch bei Patienten mit sehr hohen HbA_1c-Ausgangswerten zum Absinken auf normnahe Werte. Eine schwedische Langzeitstudie konnte vor Kurzem nachweisen, dass dadurch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die kardiovaskuläre Ereignisrate um mehr als ein Drittel gesenkt werden konnte – deutlich mehr als bei Patienten ohne Diabetes (–16 %).

Wert der Blutzuckerkontrolle außer Zweifel

Eine große kanadische Studie bei Diabetespatienten mit chronischer Niereninsuffizienz gab kürzlich einen klaren Hinweis darauf, dass eine gute Diabeteseinstellung (HbA_1c 6,5–7,0 %) mit einer deutlich verbesserten Prognose einhergeht. Patienten mit höheren, aber auch jene mit niedrigeren HbA_1c-Werten hatten eine deutlich erhöhte Mortalität, womit die Forderung nach einer Individualisierung der Diabetestherapie bestätigt wird. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und unzureichender Diabeteseinstellung war das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz signifikant erhöht. Bei Patienten mit sehr schlechter Einstellung (HbA_1c > 9 %) fand sich eine signifikante Erhöhung von Mortalität und terminalem Nierenversagen. „Die wichtige Rolle der Diabeteseinstellung wurde auch in einer sehr rezenten US-Studie mit über 50.000 Diabetespatienten bestätigt, die im Durchschnitt ca. drei Jahre an der Hämodialyse nachverfolgt wurden. Eine schlechte Einstellung über den gesamten Zeitraum war mit einer erhöhten Gesamtmortalität und kardiovaskulären Sterblichkeit assoziiert“, so Schernthaner.

Behandlung beim geriatrischen Patienten

Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner, Interne Abteilung, Landeskrankenhaus Hochzirl: „Mit der steigenden Lebenserwartung steigt auch die Diabetesprävalenz der Österreicher im höheren Lebensalter. Derzeit geht man davon aus, dass rund zwei von drei Diabetespatienten über 65 Jahre alt sind. Diabetes im Alter führt zu erhöhtem Pflegebedarf und senkt die Lebensqualität. Normalerweise hat ein heute 50-Jähriger noch rund 30 Jahre vor sich. Die Lebenserwartung von Diabetikern in der Gruppe der 55- bis 64-Jährigen ist jedoch um acht Jahre verringert, die der 65- bis 74-Jährigen um vier Jahre reduziert.“ Gerade im Alter spielen die Folgen des Diabetes eine nicht unbedeutende Rolle – es bestehen erhöhte Morbidität und Mortalität, ein Risiko, die Selbstversorgungsfähigkeit zu verlieren, Pflegebedürftigkeit sowie eine reduzierte Lebens­qualität.

Geriatrische Diabetespatienten haben zweimal häufiger Bluthochdruck, zweimal häufiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen, 30-mal häufiger Amputationen, vier- bis zehnmal häufiger Schlaganfälle, zwei- bis sechsmal häufiger pAVK, ein erhöhtes Demenzrisiko sowie ein erhöhtes Depressionsrisiko.

Bei der Diabetesbehandlung des alten Menschen gilt es, einige spezifische Ziele im Auge zu behalten. So sollen etwa diabetische Akutsituationen (Hypoglykämie/„Unterzucker“, hyperglykämische Entgleisung) vermieden werden. Der HbA_1c-Wert sollte kleiner 7 % bzw. größer oder gleich 8 % bei Frailty (European Diabetes Working Party for Older Persons 2008) sein. Der Erhalt einer größtmöglichen Selbständigkeit und damit Lebensqualität sowie Verbesserungen hinsichtlich geriatrischer Symptome stehen natürlich ebenfalls im Vordergrund. Neben der individuellen Zielwertdefinition sollten bei geriatrischen Patienten auch das Hypoglykämierisiko (führt z. B. zu Stürzen), Arzneimittelkontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen sowie kardiovaskuläre Komplikationen berücksichtigt werden, um diabetischen Spätkomplikationen vorzubeugen und Multimorbidität zu reduzieren.

Wesentlich ist auch die Umsetzbarkeit der Therapie im Alltag. Weiters sollten bei älteren Diabetespatienten keine strikten Diätformen eingehalten werden, da die Gefahr einer Mangelernährung besteht. Was bei älteren Patienten immer abzuwägen ist, ist einerseits das Risikomanagement und andererseits die Polypharmakologie. Leider gibt es für viele Medikamente keine Studiendaten bezüglich Effektivität und Sicherheit beim alten Patienten.

Neueste Studien belegen, dass es gerade unter den neuesten Medikamenten (Inkretintherapeutika, DPP4-Hemmer) signifikante Verbesserungen auch für ältere Patienten gibt. Lechleitner: „Diese Arzneimittel führen zu einer deutlich geringeren Unterzuckerung und damit zu einer Risikominimierung für die Patienten. Sie sind gut verträglich, haben ein geringes Interaktionspotenzial und sind auch bei eingeschränkter Nierenfunktion einsetzbar. Langzeitdaten fehlen allerdings noch.“