Hämorrhoiden in der Schwangerschaft

Der dem Erkrankungsbild zugrunde liegende arteriovenöse Schwellkörper spielt eigentlich eine wichtige physiologische Rolle zur Feinabdichtung des Afters.
Von Hämorrhoiden (aus dem Griechischen: „haima“ = Blut, „rhoos“ = fließen) spricht man erst bei Hyperplasie, von Hämorrhoidalleiden erst beim Auftreten typischer Beschwerden wie transanale Blutungen und Störungen der Feininkontinenz mit schleimiger und fäkulenter Sekretion sowie Nässen mit Stuhlschmieren.

Anatomie, Pathologie, Diagnostik

Der Plexus haemorrhoidalis superior bzw. das Corpus cavernosum recti wird von in Anzahl und Lage unterschiedlichen arteriellen Hauptästen gespeist, der venöse Abfluss erfolgt abhängig vom Relaxierungsgrad des nicht willkürlich steuerbaren, glatten Musculus sphincter ani internus. Liegt eine Vergrößerung vor, werden laut Goligher 4 Stadien unterschieden – je nach proktoskopischer Sichtbarkeit (solitäre oder multiple Knoten oder Polster) und ob ein lokaler oder zirkulärer Prolaps bei erhöhter Bauchpresse spontan retrahiert, nur manuell reponibel oder permanent fixiert und irreponibel ist. Weitere Symptome wie Schwellung, Blutungen, Brennen, Jucken oder Schmerzen sind nicht pathognomonisch und müssen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Anamnese, digital-rektale Untersuchung, Proktoskopie und Ausschluss anderer Blutungsursachen sind zur Diagnosestellung aber ausreichend.

Pathogenese

Die Entstehung von Hämorrhoiden ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Mögliche Ursachen sind AV-Shunts, Hypervaskularisation, Gefäßhypertrophie, Verminderung sphinkterartiger Strukturen der Tunica media und damit verbundene vermehrte Gefäßfüllung und eventuell Veränderungen des Analsphinkters bzw. der intraanalen Drucke. Auch zelluläre Veränderungen und degenerative, entzündliche und/oder Stoffwechsel-Veränderungen der Kollagenfasern und elastischer Fasern werden diskutiert. Weitgehend anerkannt ist die Sliding-Anal-Lining-Theorie nach Thompson, eine progressive Verlagerung des Hämorrhoidalplexus nach distal sowie der Zusammenhang mit Adipositas. Kontrovers betrachtet werden einseitige, ballaststoffarme Ernährung, scharfes Essen, übermäßiger Alkoholkonsum, Stuhlentleerungsstörungen, Obstipation und genetische Faktoren.

Während der Schwangerschaft, vor allem im dritten Trimester, und post partum sind – etwa durch hormonelle Veränderungen – perianale Beschwerden recht häufig, als assoziierte Risikofaktoren gelten langes Pressen, Obstipation und höheres Geburtsgewicht. Neben Hämorrhoidalleiden treten aber auch Marisken, Analvenenthrombosen oder Fissuren auf, die aber zum Glück oft auch ohne Therapie nach 8 bis 24 Wochen wieder verschwinden.

Therapie

Meist liegen während der Gravidität Hämorrhoiden 1. bis 2. Grades vor. Sollten sich diese nicht spontan zurückbilden und zu Beschwerdefreiheit führen, kommen konservative Therapiemethoden zur Anwendung. Ballaststoffreiche Ernährung, erhöhte Flüssigkeitszufuhr, Sitzbäder und die lokale Anwendung von Salben mit Lokalanästhetika schaffen Linderung. Überdies ­werden sorgfältige Analhygiene mit Wasser, Quellstoffe wie ­Flohsamen zur Unterstützung der Stuhlregulation, ausreichende Bewegung, Vermeidung von zu starkem Pressen bei der De­fäkation und spezielle Hämorrhoidensalben oder -zäpfchen mit antiphlogistischer, adstringierender und analgetischer ­Wirkung empfohlen.

Phytopharmaka kommen vor allem als Sitzbäder und für Waschungen im Anogenitalbereich zum Einsatz. Kamillenblüten, Eichenrinde, Hamamelis, Arnika, Ringelblume, Pappelknospen oder Mäusedorn weisen ein auch für werdende Mütter günstiges Wirkstoffprofil auf und können zur Pflege und symptomatischen Behandlung eingesetzt werden.

Die in Österreich zugelassenen Flavonoide zur oralen Einnahme weisen zwar eine geringe Nebenwirkungsrate auf, da im Tierversuch aber ein – wenn auch geringer – Übertritt auf den Fetus und die Muttermilch beobachtet wurde, sind sie bei Schwangeren und Stillenden äußerst restriktiv einzusetzen.

Eine operative Therapie soll bei erfolgloser konservativer Behandlung oder Inkarzeration auch bei Schwangeren erfolgen. Die Hämorrhoidektomie wird unter Berücksichtigung der patientenspezifischen Faktoren durchgeführt, vorzugsweise aber erst nach der Geburt, und ist überdies meist gar nicht notwendig.