Medikamentöse Therapie neu gewichtet

Die Leitlinie folgt in ihrer Definition der Montreal-Klassifikation, nach der GERD vorliegt, wenn durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome (auch extraösophageale wie Refluxhusten, Refluxlaryngitis etc.) und/oder Läsionen in der Speiseröhre auftreten (Empfehlung 1.1).
Die Therapieziele sind Symptomkontrolle, Abheilung von Ösophagitis-Läsionen und Prävention von Komplikationen.

Allgemeinmaßnahmen im Vordergrund: Erstmals als explizite Empfehlung findet sich im Leitlinien-Update die Beratung zu Allgemeinmaßnahmen sowohl für Patient:innen mit Refluxbeschwerden als auch für solche mit gesicherter GERD (Empfehlung 2.2). Dazu gehören beispielsweise Gewichtsabnahme, Ernährungsumstellung, Zwerchfelltraining, Rauchstopp oder auch die Erhöhung des Kopfendes beim Schlafen.

PPI als Standard – nunmehr „sollte“ statt „soll“:
Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome (z. B. Hinweise für eine gastrointestinale Blutung, ungewollter Gewichtsverlust), ohne positive Familienanamnese für Malignome des oberen Verdauungstrakts und ohne Risikofaktoren für Komplikationen (schwere Refluxösophagitis [Los-Angeles-Grad C und D], peptische Stenose, Barrett-Ösophagus) sollte ein PPI in Standarddosis verordnet werden (Empfehlung 2.3). Bei gesicherter oder wahrscheinlicher GERD soll eine PPI-Therapie für mindestens 4 bis 8 Wochen durchgeführt werden (Empfehlung 2.6). Ihre Rolle als Standardtherapie behalten PPI also bei – für die Mehrzahl der Patient:innen aber nur als Akut- oder Bedarfstherapie ohne dauerhafte Einnahme.

Alternativ H₂-Rezeptorantagonisten, Alginate, Antazida:
Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome, also für das Gros der Patient:innen, können probatorisch als Alternative zu PPI auch andere Antirefluxpräparate eingesetzt werden, wenn dies aus Patientensicht die Symptome ausreichend kontrolliert (Empfehlung 2.4). Auf entsprechende Studienevidenz wird in der Leitlinie verwiesen, etwa auf eine randomisierte doppelblinde Studie mit Nichtunterlegenheit einer 14-tägigen Alginat-Therapie vs. Omeprazol (20 mg/d).

Neben der Therapie von unkomplizierten Refluxbeschwerden spielen laut Leitlinie Alternativwirkstoffe auch eine große Rolle bei PPI-refraktären Refluxpatient:innen (etwa 30 % von Reflux-Betroffenen).

Übertherapie vermeiden:
Bei leichter unkomplizierter Refluxösophagitis, und damit bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patient:innen, kommt es laut Studiendaten langfristig nicht zu einer Progression der Erkrankung und nur selten zu einer Zunahme des Schweregrades. Um eine Übertherapie mit PPI zu vermeiden, sollte eine langfristige Therapie symptomorientiert erfolgen (Empfehlung 2.9), d. h. Arzneimittel nur bei Bedarf und Beendigung, falls nicht mehr nötig.
Die LL empfehlen nach einem angemessenen Zeitraum einen Auslassversuch, bei dem beispielsweise andere Antireflux-Medikamente wie z. B. Alginate als Add-on-Therapie unterstützen können.
Datenbasiert kann eine remissionserhaltende Dauertherapie der Ösophagitis nicht für alle Patient:innen gefordert werden. Ausnahmen sind solche mit hohem Risiko für Komplikationen im Verlauf (z. B. schwere Ösophagitis, stattgehabte Komplikation, alte Patient:innen mit fehlender oder atypischer Symptomatik), die es zu identifizieren gilt.

Reflux in der Schwangerschaft:
Gastrointestinale Beschwerden sind in der Schwangerschaft häufig, die Prävalenz der GERD wird auf 40–85 % geschätzt. Naturgemäß erfordert die Schwangerschaft eine spezielle Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils von Medikamenten.
In einer neu in das Leitlinien-Update aufgenommenen Empfehlung sollte bei Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft ein Step-up-Management erfolgen: Allgemeinmaßnahmen ⇒ Antazida/Alginate/Sucralfat ⇒ H₂-RA ⇒ PPI (Empfehlung 2.14).