Seggauer Fortbildungstage 2019: Update zu Entzündungssymptomatiken und Schmerzgeschehen

Die beliebten alljährlichen Seggauer Fortbildungstage fanden heuer unter dem Titel „Blut, Herz, Schmerz, ein Update“ statt und boten wieder ein abwechslungsreiches Programm. Univ.-Prof. Dr. Oliver Werz vom Institut für Pharmazeutische Chemie in Jena hielt einen sehr spannenden Vortrag zur geschlechtsspezifischen Regulation von Entzündungsprozessen. Zu Beginn erläuterte er die Unterschiede in der Prävalenz chronischer Schmerzsymptome bei Mann und Frau. Bei Rückenschmerzen, Migräne, Muskelschmerzen, neuropathischen Schmerzen, Osteoarthrose, Ganzkörperschmerzen und Schmerzen im Kieferbereich war in Untersuchungen die Prävalenz bei Frauen ausgeprägter als bei Männern.
Werz machte allerdings darauf aufmerksam, dass geschlechtsspezifische Unterschiede noch mehr untersucht werden müssten. Der Grund für die Forschungsdefizite ist eine alte Hypothese, wonach der Mann in der klinischen Forschung die Funktion als zuverlässiger Repräsentant der menschlichen Spezies erfülle. Darauf basierend wurden sogar lange Zeit für Tierexperimente grundsätzlich nur männliche Tiere verwendet. Frauen nehmen auch seltener an klinischen Studien Teil als Männer und waren von 1977 bis 1993 vollkommen aus solchen Studien ausgeschlossen.

Hormonelle Unterschiede prägen Entzündungsreaktionen

Entzündungsreaktionen sind bei Frauen häufiger als bei Männern. Die Reaktivität von Lymphozyten und Monozyten ist bei Frauen ausgeprägter als bei Männern. Dies hat hormonelle Gründe: Testosteron wirkt eher antiinflammatorisch, Östradiol hingegen eher proinflammatorisch. Blickt man auf den Entzündungsschmerz und die daran beteiligten Schmerzmediatoren, so zeigt sich, dass fast alle Mediatoren von entzündungsrelevanten Zellen freigesetzt werden. In Untersuchungen hat man festgestellt, dass Östradiol diese Mediatoren (zum Beispiel Bradykinin, Leukotriene, Nerve Growth Factor und Substanz P) hochreguliert.
Unterschiede zeigen sich auch in der Schmerzverarbeitung im Gehirn von Frauen und Männern. In der Positronenemissionstomografie (PET) wurde ersichtlich, dass Schmerz bei Frauen in der linken Amygdala verarbeitet wird, einem emotionalen Areal. Bei Männern hingegen reagiert die rechte Amygdala, ein kognitives, analytisches Areal.

Analgetika wirken unterschiedlich

Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Arzneistoffwirkung gibt es vor allem bei Analgetika/Antiphlogistika. Während Morphin, Pentazocin und Nalbuphin bei Frauen stärker wirken als bei Männern, verhält es sich bei Infliximab und Adalimumab genau umgekehrt. Unklar ist die Situation bei Ibuprofen (eventuell stärkere Wirksamkeit bei Männern) und ASS (eventuell stärkere Wirksamkeit bei Frauen). Die Wirksamkeit von Paracetamol ist bei beiden Geschlechtern gleich, die Clearance bei Männern jedoch höher als bei Frauen.

Auffällig ist die höhere Inzidenz leukotrienvermittelter Krankheit bei Frauen im Vergleich zu Männern. Das Verhältnis beträgt bei Asthma 2 : 1, bei der allergischen Rhinitis 3 : 1, bei der rheumatoiden Arthritis 3 : 1, bei Lupus 9 : 1 und bei der multiplen Sklerose 2 : 1. Diese Zahlen legen den Schluss nahe, dass Frauen mehr Leukotriene produzieren als Männer. Tatsächlich fand man in vitro heraus, dass die Leukotrienbildung im Blut und in den Leukozyten bei Frauen höher ist und dass Testosteron supprimierend wirkt. Der molekulare Mechanismus: Testosteron verändert die subzelluläre Lokalisation der 5-Lipoxygenase und hemmt die Interaktion zwischen dieser und dem Helferprotein FLAP. Diese geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Leukotrienbildung konnten in vivo bestätigt werden: Männliche Tiere hatten niedrigere Leukotrienspiegel und eine schwächere Entzündungssymptomatik. Gleichzeitig waren FLAP-Inhibitoren im Blut von weiblichen Tieren gut wirksam, in jenem von männlichen Tieren jedoch weniger oder gar nicht wirksam.

Schmerz, lass nach!

Den Abschluss bildete der Vortrag von Univ.-Prof. Dr. Eckhard Beubler, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie der Medizinischen Universität Graz, zum Thema Schmerz. Im Mittelpunkt des Vortrages standen nach einer kurzen Definition beziehungsweise Einteilung der einzelnen Schmerzarten die medikamentösen Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung.

Schmerz ist ein Symptom und hat die Funktion, auf eine Störung in unserem Organismus hinzuweisen. Die Behandlung des Schmerzes muss zunächst natürlich kausal erfolgen, daneben ist jedoch eine symptomatische Schmerzbekämpfung häufig unumgänglich. Schmerz ist eine sehr subjektive Empfindung. Diverse Skalen ermöglichen dem behandelnden Arzt eine Einschätzung der Schmerzqualität beziehungsweise -intensität. Die Therapie erfolgt nach dem WHO-Stufenschema*.

Aufgrund ihres hohen Pro-Kopf-Verbrauches und der Beratungsintensität an der Tara wurde den Nichtopioid-Analgetika besonderes Augenmerk geschenkt. Vor allem im Bereich der OTC-Präparate ist eine genaue Prüfung möglicher Neben- und Wechselwirkungen durch den Apotheker bei jeder Abgabe obligat. Besonders häufig kommen NSAR zum Einsatz, welche neben ihrer analgetischen Wirkung auch gute antiphlogistische und antipyretische Effekte zeigen. Innerhalb der NSAR unterscheidet man bezüglich ihres Angriffspunktes in der Arachidonsäurekaskade grob zwischen Arzneimittel, die an COX-1 und COX-2 angreifen und jenen, welche hauptsächlich COX-2 blockieren. Eine komplette Trennung der beiden Wirkungen ist kaum möglich und auch nicht unbedingt sinnvoll, wie sich zeigte. Aufgrund kardiovaskulärer Nebenwirkungen sind selektive COX-2-Hemmer bereits wieder teilweise vom Markt genommen worden, auch das potenzielle Risiko von Diclofenac ist großteils auf seine COX-2-Blockade zurückzuführen. Nachteil einer ausgeprägten COX-1-Hemmung ist wiederum das erhöhte Blutungsrisiko. Jeder Therapie mit NSAR muss daher stets eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgehen. Als relativ nebenwirkungsarm werden Dexibuprofen und Naproxen eingestuft, wobei Naproxen neben Diclofenac besonders gut antiinflammatorisch wirkt.

Eine häufige Frage an der Tara ist die Medikation bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS. Hier ist aufgrund der erhöhten Blutungsgefahr generell Vorsicht geboten. Eine besondere Wechselwirkung besteht zwischen ASS und Ibuprofen. Werden die beiden Arzneistoffe am selben Tag verabreicht, so ist darauf zu achten, dass Ibuprofen mindestens 2 Stunden NACH ASS gegeben wird, um die Wirksamkeit von ASS nicht zu reduzieren.

Nicht zuletzt wurde auch auf die erhöhte Blutungsgefahr durch die gleichzeitige Einnahme von NSAR und anderen Arzneimitteln hingewiesen. Dies betrifft insbesondere Cumarine, Heparine, Thrombozytenaggregationshemmer, DOAK, aber auch SSRI und Ginkgo biloba.

Paracetamol und Metamizol

Betont wurde die gute analgetische Wirksamkeit von Paracetamol. Zu beachten ist jedoch die Tagesmaximalidosis von 2 g bei Erwachsenen, höhere Dosen führen mitunter zu einer massiven Schädigung der Leber. Derartige Nebenwirkungen sind vor allem in den USA aufgrund der fehlenden Apothekenpflicht ein großes Problem. Auch Metamizol weist sehr gute analgetische Wirkung auf, die gefürchtete Nebenwirkung Agranulozytose tritt sehr selten auf (Inzidenz 0,5/1 Million Einwohner).

Neue Therapieansätze bei Migräne

Den Abschluss des Vortrages bildete ein kurzer Überblick über neue Optionen in der Migränetherapie. Patienten, die unter sehr häufigen Attacken leiden und weder mit Hilfe einer klassischen Schmerzmedikation noch mit Triptanen Besserung erfahren, benötigen meist eine prophylaktische Therapie. Die bisher eingesetzten Pharmaka (zum Beispiel Metoprolol, Flunarizin) brachten nur teilweise Erfolg. Als neue Hoffnung gelten die monoklonalen CGRP-Antikörper Erezumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab, welche teilweise bereits eine Zulassung in Europa erhalten haben. In Entwicklung befinden sich weiters CGRP-Rezeptor-Antagonisten (Gepants) und 5-HTF1-Agonisten.

Literaturhinweis/Quellenangabe: „Blut, Herz, Schmerz, ein Update“ – Abstractband der Seggauer Fortbildungstage 2019