Therapie der chronischen Pankreatitis

Die folgende Kurzzusammenfassung beleuchtet die praxisrelevanten Bereiche der exokrinen Pankreasinsuffizienz sowie die wichtigsten endoskopischen und chirurgischen Aspekte.

Exokrine Pankreasinsuffizienz

Durch Verlust des exokrinen Pankreasparenchyms als Folge von Atrophie, Nekrose oder Chirurgie oder einer Obstruktion des Pankreashauptganges kann es bei chronischer Pankreatitis zur exokrinen Pankreasinsuffizienz kommen. Die chronische Pankreatitis ist in der Regel eine fortschreitende Erkrankung, daher sollten Patienten zumindest jährlich auf das Vorliegen einer Pankreasinsuffizienz untersucht werden.

Die Indikation zur Pankreasenzymersatztherapie (PERT) ergibt sich aus dem Vorliegen der typischen Beschwerden (u. a. Blähungen, Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust) und einem pathologischen Pankreasfunktionstest (= Verminderung der Elastase-1 im Stuhl). Enzymersatzpräparate aus Schweinepankreatin in magensaftresistenten Mikropellets sind dann die Therapie der Wahl. Eine bedarfsadaptierte Dosierung der PERT ist empfohlen, einen Anhaltspunkt gibt die Dosierung mit 2.000 Einheiten Lipase pro Gramm zugeführtem Fett. Der Erfolg der PERT wird klinisch, anhand des Verschwindens o. g. Symptome, nicht anhand der Stuhlelastase festgestellt. Der Labortest misst nur das menschliche Enzym. Als Alternative zur PERT mit Schweinepankreatin steht auch eine pflanzliche Enzymersatztherapie aus Enzymen des Reispilzes zur Verfügung. Dieses Produkt wurde allerdings weniger intensiv klinisch getestet und ist daher nicht als Arzneimittel zugelassen und vermarktet.

Häufige Unklarheiten im Zusammenhang mit der PERT sind:

• Die Messung der fäkalen Elastase-1 ergibt bei Durchfall falsch niedrige Werte (Verdünnung des Enzyms in flüssigen Stuhlanteilen).
• Häufig wird eine PERT ohne klare Indikation verordnet („Verdauungshilfe“). Dies ist nicht sinnvoll, da sie wirkungslos ist, zu Engpässen an Pankreatin-Präparaten führt und daher vermieden werden sollte.
• Die PERT soll zu den Mahlzeiten eingenommen werden, um eine Vermischung mit dem Speisebrei zu gewährleisten. Ideal ist eine Anpassung an die diätetisch zugeführte Fettmenge (s. o.).
• Bei fehlendem Ansprechen trotz gegebener Compliance kann versuchsweise die Dosis erhöht, die Magensäuresekretion gehemmt oder bei zu schneller Magenpassage (in erster Linie postoperativ) die Pankreatin-Kapsel vor Einnahme geöffnet werden. In letzterem Fall müssen jedoch die Pankreatin-Pellets mit säurehaltigen Nahrungsmitteln (z. B. Apfelmus) eingenommen werden.
• Die Empfehlung zur fettarmen Ernährung ist obsolet! Eine fettarme Ernährung verstärkt lediglich die Malnutrition und sollte vermieden werden. In Einzelfällen (z. B. bei Nichtansprechen auf eine PERT) kann auch die Anreicherung der Speisen mit mittelkettigen Triglyzeriden sinnvoll sein.
• Die exokrine Pankreasinsuffizienz ist gelegentlich die Erstmanifestation eines Pankreaskarzinoms (durch Gangobstruktion). Die Genese einer exokrinen Pankreasinsuffizienz sollte daher immer geklärt werden.

Endoskopie bei chronischer Pankreatitis

Stenting: Symptomatische Gallengangsstenosen im Pankreaskopf, d. h. jene, die eine mechanische Cholestase mit oder ohne Cholangitiden verursachen, können wahlweise mit (multiplen) Plastikstents oder einem beschichteten Metallstent therapiert werden. Es kann dabei bei 12-monatigem Stenting bei rund drei Viertel der Patient:innen ein Langzeiterfolg erreicht werden. Eine Ballondilatation der Stenosen allein ist in keinem Fall ausreichend.

Transmurale Drainage: Eine weitere klare Indikation für eine primäre endoskopische Therapie sind symptomatische (z. B. Infektion/Abszess, Magenausgangsstenose) postpankreatitische Flüssigkeitskollektionen. Hier erlaubt die endosonografisch gezielte transmurale Drainage in den Magen oder das Duodenum einen minimal invasiven Zugang, der einer chirurgischen Vorgehensweise evidenzbasiert überlegen ist. Perkutane Drainagen sollten auf Grund der hohen Rate an Fistelbildungen nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, wenn andere Therapieoptionen nicht möglich sind.

Endoskopie vs. Chirurgie: Trotz der aktuellen Studienlage, die eine Überlegenheit der chirurgischen Therapie hinsichtlich der Schmerzkontrolle bei schmerzhafter chronischer Pankreatitis nahelegt, wird häufig ein initialer endoskopischer Therapieversuch unternommen. Dies vermutlich deshalb, da die endoskopischen Interventionen als kostengünstiger und leichter verfügbar angesehen werden und zu keinem Verlust an Pankreasparenchym (exokrine Pankreasinsuffizienz bzw. Diabetes mellitus Typ 3c) führen. Grundsätzlich kann eine endoskopische Therapie bei dilatiertem Pankreasgang infolge einer Pankreasgangobstruktion versucht werden.

Chirurgie bei chronischer Pankreatitis

Indikationen zur chirurgischen Resektion bei chronischer Pankreatitis sind Schmerzen, die Pankreasgangobstruktion oder die mechanische Cholestase. Bisher gibt es nur wenige randomisierte Studien, die eine chirurgische Intervention mit endoskopischen Interventionen verglichen haben. Es zeigte sich die chirurgische Intervention hinsichtlich der Schmerzfreiheit und auch der Lebensqualität sowohl kurzfristig als auch im Langzeitergebnis überlegen. Pankreaschirurgische Eingriffe bei chronischer Pankreatitis sollten aufgrund ihrer Komplexität und der relevanten Morbidität und Mortalität nur an Zentren mit hoher Fallzahl durchgeführt werden.