Wissen, was Allgemeinmedizin ist

Susanne Rabady: Ich bin seit 25 Jahren als niedergelassene Ärztin in Windigsteig in Niederösterreich tätig. An meinem Beruf gefällt mir zum einen, dass die Tätigkeit quer durch die ganze Medizin geht, mitsamt Psychologie und allem, was sonst noch zum Menschsein dazugehört; zum anderen die Langzeitbeziehung und Vertrautheit zu meinen Patienten und deren Lebensumgebung.

Sie spielen auf die Studie von Frau Dr. Poggenburg an. Diese 2 % beziehen sich, wie Sie richtig sagen, auf Medizinstudierende, die sich zu diesem frühen Zeitpunkt schon sicher sind, was sie künftig machen möchten. Wenn Sie mich während des Studiums gefragt hätten, ob ich Allgemeinmedizinerin werden will, hätte ich gesagt: sicher nicht! Von den befragten Turnusärzten wollten immerhin 16 % sicher Allgemeinmediziner werden. Vorstellen können es sich eigentlich relativ viele – wenn die Bedingungen stimmen. Abgehalten fühlten sich laut Studie viele von den Bedingungen im Kassensystem: zu wenig Flexibilität in der Zusammenarbeit, zu wenig Zeit für Patienten, zu viel Verwaltungsaufwand und zu geringes Einkommen im Vergleich zu Fachärzten.
Was die jungen Menschen nicht mehr wollen, ist rund um die Uhr verfügbar sein, aber das ist heute sowieso nicht mehr gefragt – das habe schon ich nicht mehr geleistet. Arbeitszeitbelastung und Zeitdruck sind eher (vielfach sogar deutlich) geringer als in der intramuralen Medizin und die Verfügbarkeit, die für unseren Beruf so wichtig ist, teilen wir untereinander auf. Einige der oben genannten Ängste können durch bessere Arbeitsaufteilung im Praxisteam genommen werden: Nicht-ärztliche Aufgaben, wie Verwaltung etc., können abgegeben werden, damit wird Zeit für Patienten frei. Das geht gut – wenn wir uns qualifiziertes Personal leisten können! Zudem sind selbstbestimmtes Arbeiten und Entscheidungsfreiheit viel wert.

Zu diesem Thema gibt es mittlerweile relativ viel Forschung. So wissen wir sicher, dass sich junge Kollegen, die die Landmedizin kennen – sei es, weil sie selber vom Land kommen oder durch Famulaturen und Praktika bereits Erfahrungen sammeln konnten –, viel eher am Land niederlassen. Hier liegt also ein ganz zentraler Ansatzpunkt: Wir müssen den angehenden Ärzten Möglichkeiten geben, sich das Landarzt-dasein einmal anzuschauen. Viele sagen dann: Das gefällt mir! Auf diese Weise konnten bei uns in der Umgebung etliche Praxen nachbesetzt werden – mit jungen Kollegen, die bei uns eine Lehrpraxis oder Famulatur absolviert oder Vertretungen gemacht haben.
Ein weiterer wichtiger Punkt: Jungen Ärzten muss ein Einstieg ermöglicht werden, ohne sich hoch zu verschulden. Das war mir bei meinem Schritt in die Niederlassung sehr wichtig: Ich wollte mich nicht so weit verschulden, dass ich dort bleiben muss, auch wenn es mir nicht gefällt. Viele stehen an einem Punkt in ihrer Karriere, wo sie sich noch nicht hundertprozentig festlegen möchten. Oft ist noch kein Partner da oder aber ein Partner, der sich selber noch beruflich orientieren muss. Da vermeiden es viele, sich fix zu binden. Wir brauchen also vielfältige Einstiegsmodelle: vorübergehende Anstellungen, Vertretungs- und Übergabemodelle, Gründerservice etc.
Sämtliche Studiendaten und Erfahrungen zu diesem Thema wurden in einem „Masterplan zur Attraktivierung der Allgemeinmedizin“ zusammengefasst (siehe Seite 14). ÖGAM und JAMÖ, die Universitäten und die Bundessektion haben hier eng zusammen gearbeitet. Das Besondere an diesem Projekt: Wir haben die verschiedenen Einzelmaßnahmen zueinander in Beziehung gesetzt, sodass wir von einem Maßnahmennetz – nicht einem Bündel – sprechen können. Dieser Masterplan bildet sozusagen das theoretische Fundament für den nächsten Schritt, die Umsetzung in der Praxis.

An der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität in Salzburg bin ich seit Längerem Lehrbeauftragte. Mein Fokus liegt derzeit aber auf dem Aufbau des Moduls Allgemeinmedizin an der Donau-Universität Krems. Das ist bereits angelaufen, wird fortlaufend ausgebaut und kommt bei den Studierenden sehr gut an.

Aus mehreren Gründen. Erstens sollte wirklich jeder Arzt wissen, was Allgemeinmedizin ist. Um erfolgreich ko­operieren zu können, muss jeder das Tätigkeitsfeld des anderen kennen. Während wir Allgemeinmediziner die wesentlichen anderen Fächer und auch den Krankenhausbetrieb kennen, ist dies umgekehrt eher die Ausnahme.
Ein weiterer Grund ist der möglichst frühe Kontakt der Studierenden mit der Allgemeinmedizin. Die Kenntnisse des Faches, das Kennenlernen der hochkomplexen und sehr befriedigenden Arbeitsweise sind für die Entscheidung, Allgemeinmediziner zu werden, essenziell. Die universitäre Verankerung der Allgemeinmedizin bietet auch bessere Möglichkeiten, das Fach berufstheoretisch und wissenschaftlich weiterzuentwickeln. An jenen Universitäten, die bereits ein Institut für Allgemein- und Familienmedizin etabliert haben, passiert das schon.
Und nicht zuletzt geht es auch um die Anerkennung bei Kollegen anderer Fächer – das spielt natürlich eine große Rolle bei der Berufswahl. Die Allgemeinmedizin ist ein eigenständiges Fach, die Einführung des Facharztes für Allgemeinmedizin für uns deshalb eine logische Forderung. Speziell die jungen Leute verstehen überhaupt nicht, warum es keinen Facharzt für Allgemeinmedizin gibt, und ziehen ihre Konsequenzen daraus. Erfreulicherweise wächst die Bereitschaft für die Einführung des Facharztes auf allen Seiten, sodass es meiner Meinung nach nur noch eine Frage der Zeit ist.

Die Lehrpraxis ist unverzichtbar, denn die Spezifika der Allgemeinmedizin kann man nur in der Allgemeinmedizin lernen. Kein Mensch lernt Interne auf der Chirurgie!
Allgemeinmedizin ist der Umgang mit Mehrdeutigkeit, Mehrdimensionalität und Mehrfacherkrankung. Das sind für mich die drei Eckpunkte. Wo, wenn nicht in einer allgemeinmedizinischen Praxis, sollen Studierende das lernen?
Die Lehrpraxis ist mittlerweile verpflichtend für 6 Monate und es gibt erfreulicherweise auch schon die verbindliche Zusage für eine Verlängerung auf 9 Monate. Natürlich müssen wir jetzt auch genügend Stellen für Lehrpraktikanten zur Verfügung stellen. Wir sind dabei, Kollegen auszubilden und zu motivieren, Lehrpraxen anzubieten. In der Vergangenheit war das teilweise schwierig, weil die Finanzierung lange Zeit nicht gesichert war.

Die Finanzierung der Lehrpraxis ist – zumindest für den Zeitraum 2018 bis 2020 – fixiert; Inhaber der Lehrpraxis übernehmen 10 % der Kosten. Unter den Allgemeinmedizinern gibt es zum Glück einen hohen Anteil an Idealisten, denen es wirklich einfach darum geht, dass unser Fach qualifizierten Nachwuchs bekommt.
Ich möchte an dieser Stelle betonen, dass die Ausbildung eines Lehrpraktikanten Vorrang hat und haben muss! Die angehenden Ärzte sollen in der Lehrpraxis das machen, was sie noch nicht können, keinesfalls sollen sie als Systemerhalter in den Praxen arbeiten. Da würden wir unsere eigenen Ausbildungsziele konterkarieren. Aber natürlich ist die Lehrpraxis auch für den Lehrarzt attraktiv. Ich finde es toll, wenn da ein junger Mensch ist, der einen täglich fordert und hellwach hält.

Das Angebot ist in meinen Augen gut, auch seitens der Kollegen höre ich nichts Gegenteiliges. Was fehlt – aber da müssen wir uns auch selbst an der Nase nehmen –, sind Fortbildungen aus der Allgemeinmedizin heraus, von denen es vergleichsweise nur wenige gibt. Der Großteil der Fortbildungen beschäftigt sich mit den verschiedenen Spezialfächern, nur wenige widmen sich den speziellen Anforderungen in der Hausarztpraxis, die da wären: Multimorbidität, Langzeitbetreuung, Chronikerbetreuung oder Medikationsmanagement. Das können Spezialisten nicht anbieten, das müssen wir schon selber machen.

Das Konzept der EbM-Guidelines stammt aus Finnland, es handelt sich dabei um ein sogenanntes Point-of-Care-Tool. In knapp 1.200 Artikeln werden die wichtigsten medizinischen Fragestellungen aus dem Blickwinkel der Allgemeinmedizin erörtert. Es gibt mittlerweile wirklich fast keinen Bereich mehr, der nicht abgedeckt ist.
Die EbM-Guidelines sind sowohl in Buch- als auch in elektronischer Form verfügbar. Das Buch ist sehr beliebt, ich selbst finde die Onlineversion, die über die Ordinationssoftware läuft, allerdings wesentlich praktischer. Hier kann man gezielt nach einem Krankheitsbild, Symptom oder Betreuungsbegriff suchen. Innerhalb von Sekunden werden alle relevanten Artikel angezeigt: Diese enthalten das Wichtigste in Kürze (z. B. abwendbare gefährliche Verläufe), dann geht es weiter mit Vorkommen und Entstehung, Diagnostik und Therapie. Die Artikel sind mit der jeweils besten verfügbaren Evidenz hinterlegt. Zusätzlich sind Hörbeispiele, Videos zu bestimmten Techniken und zahlreiche Abbildungen verfügbar. Die Onlineversion wird laufend auf dem letzten Stand gehalten, das Buch erscheint alle zwei bis drei Jahre neu.
Für den deutschen Sprachraum adaptiere ich die EbM-Guidelines in Kooperation mit Prof. Andreas Sönnichsen, zusammen mit einem österreichisch-deutschen Team. Wir machen jährlich Updates von 400–500 Artikeln. In jedem Artikel wird auch auf die entsprechenden nationalen Leitlinien verwiesen, so es zu dem Thema anerkannte und hochwertige gibt. Österreich war das erste Land, das das finnische Konzept übernommen und adaptiert hat; mittlerweile machen das auch viele andere Länder. Das Ganze entwickelt sich langsam zu einer internationalen Master-Guideline, die dann jeweils an die einzelnen Länder individuell angepasst wird. Wir profitieren auf der fachlichen Ebene alle sehr stark voneinander.

Natürlich wird das Nachschlagewerk gerne von Allgemeinmedizinern genutzt – aber nicht nur. Viele Spezialisten nutzen es, wenn sie sich an Fachgrenzen entlang bewegen. Darüber hinaus ist das Tool mittlerweile auch in Krankenhäusern gut etabliert, wo es vor allem Ärzten in Ausbildung hilft, evidenzbasierte Antworten auf klinische Fragen zu finden.
Neu – und in meinen Augen ein tolles Angebot – ist die Kombination mit DynaMed Plus, einer riesigen, von EBSCO betriebenen, evidenzbasierten medizinischen Informationsressource. Das ist vor allem für jene Kollegen interessant, die sich stärker für Wissenschaft und Forschung interessieren.

Nach vielen Jahren als Vizepräsidentin der ÖGAM habe ich vor Kurzem die Präsidentschaft der Niederösterreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (NÖGAM) übernommen. Der ÖGAM bleibe ich weiterhin als Leiterin des Wissenschaftsreferats erhalten.
Im Wissenschaftsreferat kümmere ich mich um sämtliche wissenschaftlichen Aspekte, um alles, was mit Berufstheorie zu tun hat sowie um die angesprochenen EbM-Guidelines. Unser Tätigkeitsfeld ist sehr vielfältig: Relativ rezent haben wir eine Broschüre zum Mamma-Screening sowie auch ein Buch zur ­Betreuung von Diabetikern in der allgemeinmedizinischen Praxis heraus­gegeben.
Darüber hinaus war ich auch intensiv an der Entwicklung des kürzlich präsentierten Masterplans zur Attraktivierung der Allgemeinmedizin beteiligt. Weitere große Anliegen der ÖGAM sind die Lehrpraxis, der Facharzt und Gerechtigkeit in der Primärversorgung.

Ja, wir wollen Zusammenarbeitsformen. Ja, wir wollen eine bessere Verfügbarkeit. Aber: für alle, nicht nur für einen kleinen Teil der Bevölkerung! Funktionierende Strukturen können und müssen erweitert und bereichert werden, sie müssen unterstützt und verbindlicher gestaltet werden. Es ist wichtig, den niedergelassenen Hausärzten nicht das Gefühl zu vermitteln, dass nur die Zentren zählen. Das schafft Frust und böses Blut und ist nur schwer wieder gutzumachen.
Den Patienten selbst ist es wichtig, ihren vertrauten Arzt, der sie persönlich kennt, zu behalten. Darüber hinaus haben sie auch eine Bindung an die Arztassistentin und an die Praxisräumlichkeiten, in denen sie sich wohlfühlen.
Am Land wird sich das klassische Primärversorgungszentrum wohl eher nicht etablieren können. Hier können aber natürlich andere Primärversorgungsnetzwerke sinnvoll sein. In Klein- und Großstädten gibt es sicherlich Möglichkeiten, Primärversorgungszentren sinnvoll zu betreiben. Trotzdem machen meines Erachtens auch in der Stadt Einzelpraxen Sinn – diese können sich ja untereinander auf Grätzelebene vernetzen. Es muss ganz einfach verschiedene Möglichkeiten der Kooperation geben. Warum muss man denn da solche strikten Regularien aufstellen? Das verstehe ich nicht … Es gibt nur eine einzige Primärversorgung: nämlich die, die für alle zugänglich ist. Und die muss flexibel und an die jeweiligen regionalen Möglichkeiten und Notwendigkeiten angepasst sein.