Blasenerhaltende Strategien beim muskelinvasiven Blasenkarzinom

Studien zum blasenerhaltenden Management des MIBC bei Patienten, die eine RC entweder ablehnten oder nicht dafür geeignet waren:

• Gemcitabin/Cisplatin und Nivolumab beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom

Studie: Eingeschlossen in die Phase-II-Studie von Galsky et al wurden cisplatin-geeignete Patienten mit einen T2-T4a N0 M0 Urothelkarzinom der Harnblase. Patienten erhielten 4 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin plus Nivolumab. Anschließend erfolgte ein Restaging mit Harnzytologie, MRT/CT der Blase, sowie Zystoskopie und Biopsien der Blase und prostatischen Harnröhre. Jene Patienten, die ein klinisch komplettes Ansprechen (cCR), also eine unauffällige Bildgebung, Zytologie und negative Biopsie hatten, erhielten keine RC und eine Erhaltungstherapie mit 2–wöchentlich Nivolumab über acht Gaben.

Ergebnisse: Insgesamt 76 Patienten wurden eingeschlossen (cT2 = 56%, cT3 = 32%, cT4 = 12%). 31/64 Patienten erreichten ein cCR (48%; 95%KI 36%, 61%). Insgesamt 8 der 31 Patienten entwickelten ein Lokalrezidiv und 6 Patienten erhielten eine RC (pT0N0 = 1, pTaN0 = 1, pTisN0 =1, pT2N0 = 2, pT4N1 = 1). Tumor mutational burden (TMB) ≥ 10 mut/Mb (p=0,02) oder ERCC2-Mutation (p=0.02) waren mit cCR oder pT0 assoziiert.

FAZIT: Die radikale Zystektomie (nach NAC bei Cisplatin-geeigneten Patienten) stellt nach wie vor die Standardtherapie dar. Die Kombination von TUR/B mit Gem/Cis und Nivolumab kann jedoch für eine sorgfältig selektionierte Patientenpopulation eine Therapiealternative darstellen. Die Definition für klinisch komplettes Ansprechen (cCR) scheint ein verlässliches Tool für die weiteren Therapieentscheidungen zu sein. Weitere verlässliche Aussagen hinsichtlich der Kombination Gem/Cis und Nivolumab als blasenerhaltende Strategie kann erst nach einer längeren Beobachtungszeit getroffen werden.

» zum Abstract

Innovation: ★★★ Datenqualität: ★★☆ Praxisrelevanz: ★★★

• Pembrolizumab in Kombination mit Gemcitabine und hypfraktionierter Bestrahlung

Studie: Diese multizentrische Phase-II-Studie evaluierte die Wirkung von Pembrolizumab zusätzlich zur trimodalen Therapie. Eingeschlossen wurden Patienten mit einem cT2-T4 MIBC, diese erhielten Pembrolizumab 200mg einmalig, gefolgt von einer maximalen TUR/B (nach 2-3 Wochen) und anschließend einer Radiatio der Blase (52 Gy/20 fx;) parallel mit zweimal wöchentlich Gemcitabine 27mg/m² und dreiwöchentlich Pembrolizumab für 3 Gaben.
Evaluiert wurde das Ansprechen 12 Wochen nach der Radiatio mittels CT/MRT und TUR/B des Tumorbettes sowie Harnzytologie.
Der primäre Endpunkt war das 2-Jahres-blasenintakte krankheitsfreie Überleben (BIDFS), evaluiert durch Zystoskopien, Zytologien und CT/MRT.

Ergebnisse: Die 1- Jahres-BIDFS Rate war 77% (95% KI: 0,60-0,87), in der Efficacy Kohorte (EC) 88%. Im Rahmen der Studie wurden immuntherapie-assoziierte Nebenwirkungen dokumentiert, insgesamt wurde die Therapie jedoch gut vertagen.

» zum Abstract

Innovation: ★★★ Datenqualität: ★★☆ Praxisrelevanz: ★★★

• IMMUNOPRESERVE-SOGUG-Studie: Durvalumab plus Tremelimumab in Kombination mit Strahlentherapie bei MIBC

Studie: In dieser Phase-II-Studie wurden Patienten mit MIBC Stadium T2-T4 N0M0 inkludiert. Initial erhielten die Patienten eine TUR/B, gefolgt von Durvalumab plus Tremelimumab, alle 4 Wochen insgesamt drei Mal. Nach 2 Wochen erhielten die Patienten eine Radiatio der Blase, 46 Gy im Bereich des Beckens und 44-66 Gy im Bereich der Blase.
Der primäre Endpunkt war komplettes Ansprechen (CR) im Rahmen einer post-interventionellen TUR/B bzw. Biopsie.

Ergebnisse: Nach einem medianen Follow-Up von 6,1 Monaten (2,5 – 20,1), erhielten 2 Patienten eine Salvage RC aufgrund eines MIBC und T1-Rezidivs. Die geschätzte 6-Monats-DFS (disease free survival)-Rate und intakte Blase waren 76% (95%KI, 61%-95%), DFS 80% (95%KI, 66%-98%). Das Gesamtüberleben lag bei 93% (95%KI, 85%-100%).
Insgesamt 31 (97%) der Patienten hatten therapiebedingte Nebenwirkungen, hauptsächlich Diarrhö und Beschwerden im Urogenitaltrakt. Insgesamt 31 % der Patienten hatten Grad-3 / 4-assoziierte Nebenwirkungen.
Insgesamt ist die blasenerhaltende Strategie mit der Kombination Durvalumab + Tremelimumab machbar und sicher.

» zum Abstract

Innovation: ★★★ Datenqualität: ★★☆ Praxisrelevanz: ★★★

Conclusio

Die Kombination maximale TUR/B, Chemoradiatio im Sinne der TMT hat sich für ein sehr gut selektioniertes Patientenkollektiv als Alternative zur RC bewährt. Diese Studien zeigen, dass die zusätzliche Gabe von Immuntherapie einen Benefit im Rahmen der TMT bringen könnten.
Hierbei bedarf es jedoch groß angelegter prospektiver Studien, die Chemoradiatio und Chemoradiatio mit Immuntherapie vergleichen und die das Ansprechen (klinisches Ansprechen und pathologisches Ansprechen) muss exakt definiert werden. Ebenso muss eine Standardisierung der Kontrolle des Ansprechens (Biopsie, CT/MR, Zytologie, etc.) erfolgen, mit einem exakten Zeitschema, damit die Patienten profitieren und man im Falle eines Nichtansprechens beziehungsweise Progresses rasch reagieren kann.