Linksventrikuläre Dyssynchronie – relevant für Patientenselektion für CRT?

Voigt J-U, Leuven, BE; Great Debate

In den 2021 ESC-Guidelines zu „Heart Failure“ und zu „Cardiac Pacing“ wird die Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) bei LSB mit QRS ≥ 150 ms und Sinusrhythmus bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit LVEF ≤ 35 % trotz Medikamentenoptimierung gestellt (Klasse IA-Empfehlung).

Dyssynchronie-Bestimmung mittels Echokardiografie ist weiterhin kontroversiell und nicht Voraussetzung. Apical-Rocking (septal-nach-laterale Bewegung) und Septal Flash (früh systolisch isovolumetrische Einwärtsbewegung) werden als Möglichkeiten genannt, Radial- und Longitudinal-Strain-Zeitdifferenzen, sowie die neue Methodik Myocardial Work sind aufwändig und teils Loading-abhängig.

In der Debatte wurden Pros und Contras der Echokardiografie-Bestimmung von Dyssynchronie-Parametern diskutiert. Alleinige mechanische Dyssynchronie im Echo ist keine Indikation, in der ECHO-CRT-Studie zeigte sich sogar ein negativer Effekt von CRT bei schmalerem QRS (< 130 ms). Machine-Learning-Algorithmen sind in Erprobung. Derzeit sind mittels Imaging nur die Ejektionsfraktion und im EKG die QRS-Breite die wichtigsten Parameter. Abseits von Dyssynchronie erfasst die Echokardiografie die weiteren Prädiktoren rechtventrikuläre (RV)-Funktion, sekundäre Mitralinsuffizienz und Pulmonalisdruck. CRT kann sowohl bei nicht-ischämischer als auch bei ischämischer Kardiomyopathie, trotz Narben im Imaging Verbesserung der linksventrikulären (LV)-Funktion erbringen.

Bedeutung für die Praxis: Bei symptomatischer Herzinsuffizienz ergeben LVEF ≤ 35 % und QRS-Breite ≥ 150 ms (Klasse IA) und ≥ 130 ms (Klasse IIA) bei Sinusrhythmus die Indikationen zu CRT. Echokardiografische Dyssynchronie-Parameter sind ergänzend hilfreich, jedoch keine Voraussetzung.