PARALLAX: Sacubitril/Valsartan vs. individualisierte RAS-Blockade bei HFpEF

Pieske B, Berlin, DE; Hot Line

Der Angiotensin-Rezeptor Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan revolutionierte mit herausragenden Daten randomisierter Studien (v. a. PARADIGM-HF; 2015) die Leitlinien der Herzinsuffizienz (HI) und ist etablierter Bestandteil der HFrEF-Therapie. Eine krankheitsspezifische Therapie mit bewiesener Verbesserung harter Endpunkte (Morbidität und Mortalität) der oft hochsymptomatischen Patienten mit HFpEF liegt dagegen nicht vor. Die Therapie ist hier symptomorientiert und mit lediglich der Optimierung möglicher Komorbiditäten deutlich limitiert.

PARALLAX verglich den Einsatz von ARNI gegenüber einer optimalen individualisierten Hintergrundtherapie (ACE-Hemmer [Enalapril], ARB [Valsartan] oder Placebo) als mögliche Therapie bei HFpEF. Die multizentrische Studie umfasste 2.572 Patienten mit symptomatischer HFpEF (Einschluss: LVEF > 40 %; Ergebnis: mittlere LVEF = 57 %).

Anhand der zwei primären Endpunkte wurden Schweregrad (NT-proBNP-Dynamik nach 12 Wochen) und die funktionelle Kapazität (6-Minuten-Gehtest nach 24 Wochen) der HFpEF beurteilt. Die Studie erreichte einen der beiden Endpunkte. Nach 12 Wochen war die Reduktion von NT-proBNP im Sacubitril/Valsartan-Arm um 16 % größer (adj. Mean Ratio: 0,84; 95% KI 0,80-0,88; p < 0,0001). Nach 24 Wochen gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Therapiegruppen in der 6-Minuten-Gehdistanz, die sich in beiden Gruppen verbesserte (adj. Mean Difference: -2,5 m; 95% KI -8,5 bis 3,5; p = 0,79). Weiters zeigten sich keine Unterschiede in den sekundären Endpunkten, Lebensqualität nach 24 Wochen (KCCQ) und NYHA-Funktionsklasse. Eine Post-hoc-Analyse zeigte ein geringeres Risiko für HI-Hospitalisierung in der ARNI-Gruppe (HR 0,49; 95% KI 0,30-0,81; p = 0,005). In diesen Patienten war zudem die Abnahme der Nierenfunktion (eGFR) nach 24 Wochen signifikant geringer (adj. Mean Difference: 1,10 mL/min/1,73 m²; 95% KI 0,02-1,99).

Bedeutung für die Praxis: Damit zeigt Sacubitril/Valsartan (vergleichbar mit Daten aus PARAGON-HF) eine Reduktion des prognostischen HI-Markers NT-proBNP, verbessert jedoch nicht die Funktionsfähigkeit im Vergleich zur individualisierten Hintergrundtherapie bei HFpEF-Patienten. Trotz fehlender Empfehlungen kommen Renin-Angiotensin-System (RAS)-Blocker aktuell auch ungeachtet der LVEF in der gesamten HI zum Einsatz. Wenn die Absicht besteht, einen RAS-Blocker bei Patienten mit HFpEF oder HFmrEF einzusetzen, könnte Sacubitril/Valsartan das wirksamste Mittel sein.