Neoadjuvante Therapieeskalation beim triple-negativen Mammakarzinom: Spannungsfeld zwischen Wirksamkeit und Toxizität

Der triple-negative Subtyp des Mammakarzinoms ist im Vergleich zu den anderen Subtypen meist mit aggressiverer Biologie, höherer Rezidivrate und schlechterem Outcome vergesellschaftet und wird typischerweise im jüngeren Alter diagnostiziert.¹

Ab dem Stadium II ist eine systemische Chemotherapie in Kombination mit dem Checkpointinhibitor Pembrolizumab neoadjuvanter Standard. In der KEYNOTE-522 profitierten alle Patient:innen von der Therapieeskalation, unabhängig von Stadium oder Nodalstatus. Trotzdem erreichten fast 50 % mit alleiniger Chemotherapie eine pathologische komplette Remission (pCR), die bis dato mit einem besseren ereignisfreien Überleben assoziiert ist.²

Die Etablierung geeigneter Biomarker für das Therapieansprechen sowie für das Auftreten immuntherapie-assoziierter Nebenwirkungen ist daher gefragt. Denn: maßgeschneiderte Behandlung bedeutet, dass nur jene Patient:innen eine eskalierte Therapie erhalten sollten, die sie auch tatsächlich benötigen.

Der triple-negative Subtyp gilt zwar als jener mit der höchsten Immunaktivierung, doch auch auf immunologischer Ebene gibt es Heterogenität. Eine niedrige Tumormutationslast, eine geringe Anzahl an Neoantigenen oder der Verlust von MHC-I-Molekülen sind mit einem schlechteren Ansprechen auf Immuntherapie vergesellschaftet. Die Wirkung der Immuntherapie wird etwa durch Zellphänotyp, Aktivierungszustand und räumliche Verteilung der Immunzellen beeinflusst.^3,4 Eine höhere Rate an Immuntherapie-bedingten Nebenwirkungen hingegen wird häufiger bei Frauen beobachtet, und ist auch mit der absoluten Eosinophilenzahl, dem Neutrophilen/Lymphozyten-Verhältnis oder vorbestehender Autoantikörper assoziiert.⁵ Auch die Anzahl und Art spezifischer T-Zell-Populationen scheint mit verschiedenen immuntherapie-assoziierten Nebenwirkungen assoziiert zu sein und könnte damit einen prädiktiven Biomarker darstellen.⁶

Auch Stress spielt eine Rolle: Melanompatient:innen unter neoadjuvanter Immuntherapie und emotionalem Stress zeigten ein schlechteres Therapieansprechen und Outcome als die entspanntere Vergleichsgruppe.⁷

Das Spannungsfeld zwischen Wirksamkeit und Toxizität ist demnach groß, weswegen wir alle aufgefordert sind, daran mitzuarbeiten, unseren Patient:innen eine maßgeschneiderte Behandlung anbieten zu können.