Ausbildungsstandards in der Shunt-Chirurgie

Weltweit steigt die Zahl der von Diabetes mellitus Betroffenen rasch an. Damit einher geht auch eine erhöhte Zahl an niereninsuffizienten Patienten, die auf regelmäßige Dialyse angewiesen sind. Seit 2002 ist ein Patientenzuwachs von ca. 33 % zu verzeichnen.

Katheter oder Shunt

In der Hämodialysebehandlung werden sowohl Dialysekatheter als auch Dialyse-Shunts für die Blutreinigung eingesetzt. „Ein Katheter wird in eine große, zentrale Vene am Hals oder unter dem Schlüsselbein eingelegt“, erklärt Dr. Jürgen Falkensammer vom Gefäßchirurgischen Zentrum Wien am Wilhelminenspital. „Der Nachteil dieser Katheter ist ein erhöhtes Infektionsrisiko. Zudem führt das im Blutstrom befindliche Ende des Katheters besonders bei längerer Verweildauer durch die Reizung der Gefäßinnenwand zu Stenosen und manchmal auch zu Verschlüssen der großen zentralen Venen. Darüber hinaus empfinden viele Patienten einen solchen Katheter als kosmetisch störend.“ Die Anlage eines Katheters ist jedoch in vielen Fällen notwendig, um rasch einen funktionsfähigen Dialysezugang zu erhalten.
Neben direkten arteriovenösen Gefäßzugängen kommen auch Prothesen-Shunts zum Einsatz – Shunt-Chirurgie gehört zunehmend zum gefäßchirurgischen Alltag. Falkensammer dazu: „Ein Dialyseshunt ist eine chirurgische ‚Kurzschlussverbindung’ zwischen einer kleineren, peripheren Vene und einer Arterie. Diese Verbindung bewirkt, dass mehr Blut über die Vene fließt. Innerhalb von sechs bis acht Wochen nach der Operation nehmen auch der Durchmesser und die Wandstärke dieses Blutgefäßes zu. Wenn der Shunt ausreichend gut entwickelt ist, kann er mit jeweils zwei Nadeln angestochen und für die Blutwäsche benützt werden. Die Einstichstellen verschließen sich nach Entfernung der Nadeln üblicherweise nach Anlage eines leichten Druckverbandes.“

Kunststoff als Alternative

Wenn ein Patient keine ausreichend guten Venen hat, stehen auch Kunststoff-Shunts zur Verfügung, die als Verbindung zwischen Arterie und Vene unter der Haut implantiert werden können. „Diese Shunts müssen sich zwar nicht erst entwickeln, vor der ersten Benützung müssen die Wunden und eventuelle Hämatome aber vollständig abgeheilt und der Kunststoff muss mit dem Gewebe verwachsen sein, um Nachblutungen nach Entfernen der Dialysenadeln zu vermeiden. Dieser Prozess dauert etwa zwei bis drei Wochen“, räumt Falkensammer ein. Als neueste Modelle stehen seit einigen Jahren auch Kunststoff-Shunts zur Verfügung, die – je nach Modell – bereits wenige Stunden bis Tage nach der Operation angestochen werden können, sogenannte „early access grafts“, wie der Shunt-Experte erklärt. Das etwas dickere Material sorgt dafür, dass sich die Punktionsstelle nach Entfernen der Nadel von selbst und unabhängig vom Grad der Einheilung verschließt. „Kunststoff-Shunts haben somit den Vorteil, dass sie früher benützt werden können“, sagt Falkensammer. „Wenn ein ‚early access graft’ verwendet wird, kann die Anlage eines Dialysekatheters überhaupt vermieden werden. Diesem Vorteil stehen allerdings das höhere Risiko eines thrombotischen Verschlusses des Shunts und die häufigeren Shunt-Infektionen gegenüber.“ Im Idealfall sollte ein kunststofffreier Shunt angelegt werden, wenn absehbar ist, dass ein Patient innerhalb des nächsten halben Jahres dialysepflichtig wird. „Kunststoffshunts sind eine notwendige Alternative für Patienten, bei denen keine ausreichend guten Venen vorhanden sind oder, in Einzelfällen, wenn kurzfristig ein Dialysezugang notwendig ist. Die langfristige Benützung von Dialysekathetern sollte möglichst vermieden werden“, so Falkensammer zusammenfassend.

Einzigartige Kursform

VASCULAR INTERNATIONAL (VI) reagiert auf den wachsenden Bedarf und bietet Shunt-Kurse an, die sowohl etablierte Verfahren als auch neue Zugangstechniken abdecken. Die eingesetzten Modelle kommen auch bei der praktischen Europäischen Facharztprüfung für Gefäßchirurgie der UEMS zur Anwendung.
VI-Kurse vermitteln standardisierte offene und endovaskuläre Techniken auf höchstem Niveau. Trainiert wird an lebensechten, pulsatilen Modellen, was die Übungen besonders praxisnah macht. Alle Tutoren sind erfahrene Gefäß- und Shunt-Chirurgen. Der Schlüssel von einem Tutor auf vier Kursteilnehmer garantiert eine optimale Betreuung und damit einen ausgezeichneten Trainingseffekt mit steiler Lernkurve.
Das Spektrum des Kurses reicht von den Grundtechniken der Shunt-Chirurgie über die Anlage einfacher nativer Fisteln bis hin zur Korrektur von Shunt-Aneurysmen und chirurgischen Behandlung von Shunt-assoziierten Durchblutungsstörungen der Hand: Der Kurs beginnt mit Übungen zur gefäßchirurgischen Grundtechnik an der VI-Box, einem einfachen Modell zum Trainieren der gefäßchirurgischen Anastomosentechniken.
Alle weiteren Übungen erfolgen an einem neu entwickelten pulsatilen Armmodell. Dieses Modell ist sehr nah am realen OP-Situs und erlaubt das Erstellen aller AV-Fisteln und Prothesenshunts am Arm. Von der Hautinzision bis zur Fertigstellung des Shunts kann jeder Schritt des Eingriffes durchgeführt werden. Die pulsatile Perfusion der Gefäße ermöglicht eine unmittelbare Qualitätskontrolle der angelegten Anastomosen. Zum Kurs wird ein speziell entwickeltes Handbuch herausgegeben, das die verschiedenen arteriovenösen Dialysezugänge im Detail erläutert. Der Band ist ausgiebig bebildert und sowohl mit intraoperativen Aufnahmen als auch mit handgezeichneten Skizzen versehen.