Behandlungsoptionen bei Aortenstenose

Erste Hinweise auf das Vorliegen einer AS liefert ein auskultatorisches Crescendo-Decrescendo-Systolikum mit Ausstrahlung in die Karotiden. Bei der Aortensklerose gipfelt das Herzgeräusch frühsystolisch und der zweite Herzton ist physiologisch gespalten. Im Verlauf der Erkrankung wird das Systolikum immer lauter und gipfelt immer später in der Systole, weil höhere intraventrikuläre Drücke nötig werden, um die stenotische Klappe zu öffnen. Mit Absinken des Schlagvolumens bei Fortschreiten der Erkrankung wird das Geräusch wiederum leiser und der Herzspitzenstoß prominenter bei gleichzeitiger Abnahme der Intensität des Karotispulses. Der zweite Herzton ist nicht mehr gespalten, da die stenotische Klappe weder gut öffnet noch schließt und somit die aortale Komponente des zweiten Herztons fehlt.
Der diagnostische Goldstandard ist heute die Echokardiografie, die eine akkurate und reproduzierbare nicht-invasive Messung des Schweregrades der Stenose erlaubt. Herzkatheteruntersuchungen haben nach wie vor in der präoperativen Abklärung vor dem Aortenklappenersatz Bedeutung: Eine Koronarangiografie ist zur Detektion einer koronaren Herzkrankheit und damit auch zur OP-Planung erforderlich.

Pro und contra Klappenersatz

Das Einsetzen von Symptomen wie Dyspnoe, Angina Pectoris und Synkope stellt den zentralen Wendepunkt im natürlichen Verlauf der höhergradigen AS dar. Für einen elektiven Klappenersatz beim asymptomatischen Patienten spricht das Risiko des plötzlichen Herztodes, des Todes zwischen dem Einsetzen von Symptomen und einem möglichen OP-Termin, das Risiko des irreversiblen Myokardschadens sowie die rapide Entwicklung von Symptomen und damit höheres operatives Risiko. Neben dem individuell unterschiedlichen Outcome sprechen das operative Risiko, Komplikationen durch die künstliche Klappe wie etwa Blutungen oder Thromobsen gegen einen elektiven Klappenersatz.
Als Operationsmethoden stehen prinzipiell der Aortenklappenersatz mit Bioklappen und mechanischen Klappen oder die Ross-Operation mit Implantation eines pulmonalen Autografts in Aortenposition und eines Homografts in Pulmonalposition zur Verfügung. Biologische Klappen aus Schweine- oder Rinderperikard werden bei älteren Patienten eingesetzt, während mechanische Klappen bei jüngeren Patienten implantiert werden.

Interventioneller Aortenklappenersatz

Rund zehn Jahre ist es her, seit erstmalig ein kathetergestützer Aortenklappenersatz (TAVI) am am Menschen beschrieben wurde und damit neue Möglichkeiten für bisher unbehandelbare Patientengruppe eröffnete. Mittlerweile kann auf eine umfassende valide Datenbasis zurückgegriffen werden, die die TAVI als sichere und effektive Behandlungsmethode bei Hochrisiko- bzw. inoperablen Patienten zeigt. Vorteile zeigen sich unter anderem im verkürzten Aufenthalt auf Intensivstationen und damit der Reduktion der benötigten Krankenhausressourcen und Kosten.
Die Gesamtkosten für TAVI sind derzeit noch stark von den – entwicklungsbedingt – hohen Devicekosten beeinflusst, wobei hier allerdings im Rahmen des normalen Produktlebenszyklus mittelfristig mit einer Kostenreduktion zu rechnen ist, die wiederum zu einem Rückgang der Gesamtkosten führen könnte. Guidelines empfehlen eine TAVI nur dann, wenn unter Berücksichtigung der Komorbidität von einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr auszugehen ist. Neuere Klappengenerationen zeigen vielversprechende technische Verbesserungen, wobei eine profunde Evaluierung der Erfahrungen in großen multizentrischen Studien weiterhin erforderlich ist.