Krankgespart oder gesund gewirtschaftet?

Prof. Dr. Udo Janßen, MBA, Generaldirektor-Stellvertreter, Wiener Krankenanstaltenverbund

„Patienten müssen zum ,Best Point of Service‘ geleitet werden.“

Der medizinische Fortschritt bringt es mit sich, dass Leistungen, die früher stationär erfolgt sind, heute auch schon ambulant erbracht werden können. Das ist kein Trend, sondern eine Folge der Entwicklung in der Medizin zu minimalinvasiveren Eingriffen. Die Augenheilkunde ist ein gutes Beispiel – etwa 80 Prozent der Eingriffe werden hier heute ambulant durchgeführt. Natürlich ist es eine Herausforderung, diese Verlagerung auch mit entsprechenden organisatorischen Rahmenbedingungen zu begleiten. Wir müssen hier innovative Infrastrukturen schaffen. Die Spitalsambulanzen gingen aus Spezialambulanzen hervor und werden heute hauptsächlich als allgemeine Ambulanz frequentiert – hier gibt es sicher zielführendere Organisationsformen. Die tagesklinische Versorgung folgt zum Beispiel viel schlankeren Prozessen, als es im stationären Bereich erforderlich ist.

Hier muss unterschieden werden, ob die Trägerschaft privat oder öffentlich ist – das lässt aber keine Rückschlüsse zu, ob die Versorgung eine bessere ist. Die zweite Frage ist, ob private Strukturen den öffentlichen Bereich entlasten können. Für mich ist klar, dass die öffentliche Sicherstellung der medizinischen Versorgung keinesfalls durch private Angebote ersetzt werden darf. Wenn ein gesellschaftlicher Konsens gegeben ist, dass diese Aufgabe der Kommune zufällt, dann kann die Aufgabe nicht zur Gänze ein Privater übernehmen – denn das wäre dann ein Weg in die Privatisierung öffentlicher Leistungen. Private Angebote haben natürlich den Vorteil, dass sie keine Grundversorgung sicherstellen müssen und sich – in Form von „Rosinenpicken“ – nur jene Leistungen suchen, die sich profitabel abwickeln lassen. Am Ende mindert es aber für die öffentlichen Anbieter nicht die Verpflichtung, alle notwendigen Strukturen vorzuhalten.

Ich denke, es bedarf mehr Information und Transparenz darüber, dass die Pluralität akzeptiert werden kann. Ich bin keinesfalls gegen private Anbieter von Gesundheitsleistungen, ich sehe aber die Schwierigkeit darin, den Patienten ausreichend davon in Kenntnis zu setzen, dass nur sehr selektiv bestimmte Krankheitsbilder im Portfolio abgedeckt sind. Patienten in die richtigen Versorgungsströme zu lenken, ist immer eine Herausforderung. Wenn wir zu einer besseren Behandlungsqualität durch eine Schwerpunktbildung beitragen wollen, dann brauchen wir Leitstrukturen, die den Patienten zum „Best Point of Service“ bringen.

Prof. DDr. Christian Köck, ­Geschäftsführung der HCC Health Care Company GmbH, Wien

„Der Facharzt als Einzelordination ist aus meiner Sicht ein ­Auslaufmodell.“

Ich denke, dass der Trend derzeit von einer Verlagerung der Aufgaben aus dem stationären in den ambulanten Sektor geht, und damit im Zusammenhang stehen natürlich veränderte Finanzierungsströme und Geldflüsse. In Zukunft wird eine deutliche Reduktion der intramuralen Versorgung erforderlich sein und dazu brauchen wir entsprechende extramurale Versorgungsstrukturen, die hier die Patientenströme aufnehmen können. Das können Gruppenpraxen sein, aber auch interdisziplinäre Ambulanzzentren.
Die derzeitige Herausforderung liegt auf der Hand: Wir haben zu viele Krankenhäuser und zu wenige Kapazitäten in der extramuralen Versorgung. Der Facharzt als Einzelordination ist aus meiner Sicht ein Auslaufmodell. Wir brauchen am Ende Spitäler und Notfallversorgungszentren, wo jene Versorgung stattfindet, die auch nur in solchen Einrichtungen möglich ist.

In diesem Fall müssen die derzeitigen Finanzierungsstrukturen durch neue ersetzt werden und das kann nur im Rahmen eines allgemeinen Verständnisses passieren, dass alle Patienten unabhängig von Einkommen und Bildung Zugang zu einer adäquaten und vernünftigen Gesundheitsversorgung haben müssen. Wer darüber hinaus Ansprüche hat, muss sich diese auch selbst bezahlen.

In einem integrierten Versorgungszentrum werden ohnehin viele Schnittstellen wegfallen. Zudem brauchen wir in einem modernen System eine Verlinkung von vorhandenen Wissensdatenbanken – zwischen niedergelassenen Allgemeinmedizinern, Fachärzten und Therapieeinrichtungen rund um Spitäler. Es ist absurd, dass Krankenhäuser diese Notwendigkeit, als „regionales Versorgungshub“ zu fungieren, noch nicht erkannt haben. Nur wenn von der Vorsorge bis zur Nachsorge abgestimmte Prozesse laufen, dann kann es eine integrierte Versorgung überhaupt geben. Derzeit ist der einzige, der diese Integration gewährleistet, der Patient selbst – und der ist in diesem Fall sicherlich der schlechteste Integrator für seine eigenen Anliegen.

Heutzutage ist nicht einmal eine Gerichts­eingabe oder eine Steuererklärung ohne Online-Zugang wirklich möglich. Daher ist es an der Zeit, die e-card ebenfalls mit entsprechenden Funktionen auszustatten, um eine Vernetzung der Gesundheitsdienstleister möglich zu machen, noch dazu, wenn wir an lebensrettende Sofortmaßnahmen denken. Im Zusammenhang damit steht auch die Optimierung der Versorgungskette, zum Beispiel das Vermeiden von Doppeluntersuchungen. Und am Ende – und das muss auch im Sinne der Patienten sein – führt die Vernetzung auch zu einer Schließung von Qualitätslücken.

Vorab ist es wichtig zu trennen, ob „privat“ die erbrachte Leistung betrifft oder das Eigentum der Immobilie. Die entscheidende Frage für die Gesundheitspolitik ist sicher jene, ob die Leistungen in diesen Zentren öffentlich verrechenbar sind oder nicht. Ich bin überzeugt, dass eine ­moderne Demokratie allen Bürgern, unabhängig von Einkommen und Bildung, gleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung gewährleisten können muss.
Was nun die Errichtung und den Betrieb angeht, wird eine Kooperation zwischen privaten und öffentlichen Unternehmen die Zukunft sein, denn es ist nicht Aufgabe eines Krankenhauses, komplexe Bauvorhaben abzuwickeln.

Wir brauchen eine offensive Gesundheitspolitik, die Finanzierungsströme an die Notwendigkeiten der Patientenversorgung anpasst. Wir sind schon auf einem guten Weg, aber zwei entscheidende Themen fehlen noch: Transparenz und Qualität. Wir brauchen ein System, das Patienten umfassenden und verständlichen Zugang zu Qualitätsdaten von Spitalsleistungen ermöglicht. Dann wird das System auch tatsächlich gerecht für alle sein!

Dr. Thomas Holzgruber, Kammeramtsdirektor der Wiener Ärztekammer

„Ärztehäuser: schon immer eine bewährte Form der Zusammenarbeit“

Es ist nicht neu, dass wir mehr Versorgungsmöglichkeiten im niedergelassenen Bereich benötigen. Das ist auch im Interesse der Ärzte, die bereits hier tätig sind. Es fehlt nur derzeit an den erforderlichen Rahmenbedingungen. Bei Fachärzten geht der Trend schon deutlich in Richtung interdisziplinärer medizinischer Zentren in Form von freiberuflichen Ordinationsgemeinschaften. Diese Entwicklung sehen wir als Ärztekammer auch positiv, denn gerade in der Gründungsphase sind die Zusammenarbeit mit Kollegen und die gemeinsame Nutzung von Infrastruktur ein Startvorteil gegenüber vielen Einzelkämpfern. Auch bei Timesharing-Modellen, bei denen sich mehrere Ärzte eine Ordination teilen, können IT- oder Personalressourcen gemeinsam genutzt werden, sodass die finanzielle Belastung gerade am Start in die Selbstständigkeit geringer ist.

 Diese Ordinationsgemeinschaften sind derzeit meist privat. Die Zahl der Kassenverträge hat sich in den letzten 20 Jahren nicht wesentlich verändert, das heißt, bestehende Verträge werden nur umverteilt. Für Allgemeinmediziner ist die Sinnhaftigkeit der Zentrumsbildung fraglich, denn sie sollen ja eine wohnortnahe, regionale Versorgung sicherstellen. Bei Fachärzten sind hier schon mehr Vorteile zu lukrieren, aber denen fehlen derzeit für die Gruppenpraxen die erforderlichen Kassenverträge. Die Forderung geht ja in eine ganz andere Richtung: Die niedergelassene Versorgung soll an den Tagesrandzeiten und an den Wochenenden ausgebaut werden. Das geht aber nicht ohne weitere Kassenplanstellen. Und in der Nacht müssen wir ganz andere Versorgungsformen forcieren, wie etwa den Ärztefunkdienst als Bereitschaftsdienst in Wien – Forderungen, die wir vonseiten der Ärztekammer schon lange stellen, die aber auch nicht gehört werden.

Jeder Patient ist frei zu entscheiden, wohin er geht, und er hat auch das Recht, einen Wahlarzt aufzusuchen, wenn er sich dort gut aufgehoben fühlt. Ein Wahlarzt-Bashing, wie es vonseiten der Wiener Patientenanwältin zu hören ist, halten wir für nicht angebracht. Wahlärzte sind für das System wichtige Partner und sie helfen nicht zuletzt den Krankenkassen Geld zu sparen. Denn: Nur 80% der Kosten werden rückerstattet und wir wissen, dass viele Patienten ihre Honorarnoten gar nicht einreichen. Die Ärztekammer steht aber natürlich auch zur sozialen Krankenversorgung und einer Leistbarkeit für alle, dazu benötigen wir aber auch mehr Kassenstellen.

 Aus unserer Sicht sind das Ärztehäuser, also Versorgungseinrichtungen mit Einzelordinationen an einem gemeinsamen Standort. Diese Formen der Zusammenarbeit sind nicht neu, die gibt es schon seit dem Mittelalter und sie sind mehr als bewährt. Aus unserer Sicht ist das eine adäquate Form, vorausgesetzt, die Bedingungen für die Ärzte – zum Beispiel im Hinblick auf Miete oder Standortwahl – sind vertretbar.

Derzeit ist das durch die Hausärzte und das Entlassungsmanagement der Spitäler organisiert. Das kann sicher noch weiter verbessert werden, klappt aber im Grunde sehr gut und hängt nicht so sehr von den Strukturen, sondern vom persönlichen Engagement der betroffenen Leistungserbringer, vor allem der Ärzte ab. Viele niedergelassene Ärzte im Umkreis von Spitälern haben gute Kontakte zu den dortigen Kollegen. Hier muss man die Honorierung anpassen, da das natürlich viel Arbeitszeit für die Betroffenen ist. Natürlich wird das Thema komplexer, wenn so wie in Ballungszentren mehrere Krankenhäuser im Umkreis sind.

Wir fordern schon lange die „Lotsenfunktion“ des Hausarztes, der den Patienten durch das System führen soll, ein. Immerhin ist er derjenige, der sich dort auch am besten auskennt und weiß, was der Patient braucht. Wichtig wären Maßnahmen, die Hausärzte dabei zu unterstützen.

Sie haben weniger Vorhaltekosten als ein Spital und die Organisationsform ist weniger komplex. Damit geht eine Reihe von Vorteilen wie persönlichere Kontakte, einfachere, wohnortnahe Betreuung und flexiblere Strukturen einher. Man sollte ja auch nicht zu komplexe ambulante Organisationsformen etablieren.