Metabolische Chirurgie: Kosteneffektive Versorgung von Diabetikern?

Die Zahl der Übergewichtigen hat sich in den Ländern der EU in den letzten 30 Jahren verdreifacht und steigt weiter dramatisch an. Übergewicht und Adipositas werden generell nach dem Body-Mass-Index (BMI) definiert, nach Kriterien der World Health Organization ist ein Mensch mit einem BMI von ≥ 25 kg/m² übergewichtig und mit einem BMI von ≥ 30 kg/m² adipös. Neben dem BMI kann zur Abschätzung einer Adipositas der Taillenumfang herangezogen werden, eine abdominale Adipositas liegt bei Frauen ab einem Taillenumfang von 88 cm und bei Männern ab 102 cm vor. Neben der körperlichen und seelischen Beeinträchtigung erhöht Adipositas das Risiko für eine Reihe von Folgeerkrankungen wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs und Typ-II-Diabetes.

Von bariatrischer zur metabolischen ­Chirurgie

Die primären Säulen der Adipositastherapie sind eine Veränderung des Lebensstils und die Pharmakotherapie. Bleiben diese erfolglos, kann mit bariatrischer (Adipositas-)Chirurgie eine Gewichtsreduktion erreicht werden. Der Begriff „metabolische Chirurgie“ entwickelte sich aus der bariatrischen Chirurgie, nachdem beobachtet wurde, dass durch bariatrische Eingriffe nicht nur ein Gewichtsverlust herbeigerufen werden, sondern auch die Auswirkungen des metabolischen Syndroms und ein Typ-II-Diabetes deutlich verbessert werden konnten. Dieser radikale Effekt konnte nicht durch den Gewichtsverlust alleine erklärt werden, daher wurde vermutet, dass es durch einen bariatrischen Eingriff und die damit verbundenen anatomischen Veränderungen des Gastrointestinaltrakts auch zu neuroendokrinen Veränderungen kommt, die einen antidiabetischen Effekt haben. Der genaue Mechanismus ist bis jetzt noch unbekannt. Im letzten Jahrzehnt gab es mit der Entwicklung der bariatrischen Chirurgie auch eine wachsende Zahl an randomisierten klinischen Studien, die zeigten, dass die Chirurgie zumindest ein bis zwei Jahre nach dem Eingriff eine diabetische Stoffwechsellage günstiger beeinflussen kann als Medikamente und Veränderungen des Lebensstils. Eine allgemein gültige Definition der „metabolischen Chirurgie“ gibt es nicht, sie wird aber vor allem dadurch charakterisiert, dass als Ziel nicht der alleinige Gewichtsverlust, sondern vor allem eine Verbesserung einer diabetischen Stoffwechsellage und kardiovaskulärer Risikofaktoren im Vordergrund steht. In manchen Expertengremien wurde vorgeschlagen, die chirurgischen Eingriffe primär zur Behandlung des Diabetes und in die Behandlungsempfehlungen für übergewichtige Typ-II-Diabetiker aufzunehmen, aber trotz der durchwegs positiven Resultate der randomisierten Studien gibt es noch keinen Konsensus über eine Erweiterung der Indikation für eine Operation.

Operationstechniken

Auch wenn eine Verbesserung des metabolischen Syndroms im Vordergrund steht, unterscheiden sich die Operationstechniken der „metabolischen Chirurgie“ nicht von den herkömmlichen bariatrischen Techniken. Der Magenbypass Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) ist eine der häufigsten angewandten Operationstechniken. Hier wird der Magen kurz nach dem Eintritt des Ösophagus an einem Pouch abgeteilt und mit dem Dünndarm verbunden. Durch den Pouch und die Verengung am Übertritt zum Dünndarm kommt es zu einer Reduktion der Kalorienaufnahme, während die Verdauungsenzyme aus Magen, Leber, Pankreas und Dünndarm über eine seitliche Anastomose in den Dünndarm gelangen. Bei der laparoskopischen Magenbandoperation (laparoscopic gastric banding, LAGB) wird der obere Magenteil durch ein laparoskopisch implantiertes Silikonband verengt. Dieses ist mit einem Port verbunden, der subkutan implantiert wird, durch den der Durchmesser des Magenbandes verengt oder erweitert und damit die Restriktion des Magens variabel angepasst werden kann. Die Magenverkleinerung (Sleeve gastrectomy, SG) ist eine Magenteilresektion, bei der der Großteil der großen Magenkurvatur entfernt wird, wodurch ein schlauchförmiger Magen entsteht (daher auch als „Schlauchmagen“ bezeichnet). Bei der biliopankreatischen Diversion (BPD) wird ein Teil des Magens wie bei der Sleeve Gastrectomy entfernt und dann direkt mit dem Jejunum verbunden. Sie ähnelt im Prinzip dem Magenbypass, nur bleibt durch die Magenteilresektion und das kürzere verbleibende Stück Dünndarm weniger effektive Oberfläche für die Nahrungsresorption übrig.

Kosteneffektivität der ­chirurgischen ­Verfahren

Nachdem eine Reihe von randomisiert kontrollierten Studien publiziert wurde und im ­Wesentlichen die positiven kurzfristigen und ­mittelfristigen Ergebnisse der metabolischen Chirurgie bei einem Typ-II-Diabetes gezeigt haben, blieb die Frage nach der Kosteneffizienz einer Intervention, die ja zumindest zu Beginn deutlich mehr kostet als eine konventionelle Therapie. Villamizar und Pryor haben sich daraufhin in einem Review, erschienen im Jahr 2011 im Journal of Obesity, spezifisch mit der Kosteneffizienz chirurgischer Verfahren bei Diabetes mellitus beschäftigt und die bestehende Literatur zusammengefasst.

Patienten mit Typ-II-Diabetes und einem BMI über 35 kg/m²

Die Untersuchungen wurden in verschiedenen europäischen Ländern durchgeführt. Für Österreich zeigte sich, dass Operationstechniken wie das Magenband und der Magenbypass im Vergleich zu einer konventionellen Diabetesbehandlung sogar kostensparend und bei Annahme konservativer Parameter doch noch immer kosteneffizient sind. Die Autoren haben dabei einen Grenzwert für die Kosteneffizienz von 30.000 Euro pro QUALY (Quality Adjusted Life Years) angenommen, das bedeutet, dass die Gesellschaft bereit ist, für einen Unterschied zwischen zwei Therapieoptionen von einem Jahr bei bester Lebensqualität 30.000 Euro zu bezahlen, was auch in etwa den Annahmen der WHO entspricht. Eine amerikanische Studie resümierte, dass die Gesamtkosten eines endoskopischen bariatrischen Eingriffs nach ca. 25 Monaten wieder vollständig eingebracht sind.

Patienten mit Typ-II-Diabetes und einem BMI unter 35 kg/m²

Neuere Studien zeigten auch, dass ein chirurgischer Eingriff auch bei Patienten mit einem BMI von unter 35 kg/m² zur Verbesserung eines Typ-II-Diabetes beitragen kann. Die Kostenanalyse zeigte, dass während der ersten sechs Monate die Kosten, die mit einem Eingriff verbunden waren, ungefähr 7-mal höher waren als die für eine konventionelle Therapie. Der Kostenunterschied verringerte sich während der folgenden Monate immer weiter. Eine Folgestudie zeigte, dass nach ungefähr zehn Jahren die Investitionen für einen chirurgischen Eingriff wieder eingebracht waren.

Zusammenfassung

Die Erweiterung der internationalen Empfehlungen metabolischer Chirurgie als eine der Hauptsäulen für die Behandlung von Diabetes mellitus bei Übergewichtigen bleibt kontroversiell. Trotz einiger Studien, die sehr gute kurzfristige klinische Ergebnisse und Kosteneffizienz gezeigt haben, gibt es auf der anderen Seite doch auch Berichte, die zeigen, dass nach einem bariatrischen Eingriff der Gewichtsverlust nicht von Dauer und die Langzeitergebnisse vergleichbar mit jenen Patienten sind, die ohne chirurgischen Eingriff behandelt wurden. Zukünftige Studien werden zeigen, ob sich die positiven Effekte der randomisierten Studien in der täglichen Routine wiederholen lassen und ob es neben dem chirurgischen Eingriff nicht noch andere nachhaltige Maßnahmen gibt, die auch das Langzeitergebnis bei Typ-II-Diabetikern nach einer Operation verbessern.