Neue Pocket-Guidelines für das Magenkarzinom

Eine Million Menschen erkranken pro Jahr weltweit neu an einem Magenkarzinom, über 1.000 in Österreich. Die meisten Erkrankten überleben im Mittel nur etwa ein Jahr. Damit ist das Magenkarzinom zwar nicht das häufigste aller Karzinome, gehört aber immer noch zu den maligneren aller Tumoren. Eine Ursache dafür mag sein, dass die Symptome wie Gewichtsverlust, Dysphagie, häufiges Erbrechen, Appetitlosigkeit und eine Eisenmangelanämie eher unspezifisch sind und ein Magenkarzinom daher meistens erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird.
90 % aller Menschen mit Magenkarzinomen haben ein Adenokarzinom, das sich nach der Laurén-Klassifikation in das intestinale (gut differenzierte), diffuse (schlecht differenzierte) und in Mischtypen unterteilen lässt. Die European Society of Medical Oncology hat es sich zur Aufgabe gemacht, regelmäßig aktualisierte und anwenderfreundliche Guidelines bereitzustellen. Sie hat kürzlich neue Guidelines zur Diagnostik, Therapie und Nachbetreuung des Magenkarzinoms mit einem Fokus auf das Adenokarzinom veröffentlicht und den Langtext durch eine Zusammenfassung in Form von Pocket-Guidelines und einen interaktiven Leitfaden für Handy und Tablet ergänzt.

Tumorstaging

Nach der Diagnose eines Magenkarzinoms sollte ein genaues Tumorstaging erfolgen, um die weitere Behandlungsstrategie festlegen zu können. Dazu werden verschiedene Untersuchungen notwendig wie eine physikalische Untersuchung, ein Blutbild, Leber- und Nierenwerte, eine Endoskopie und Histologie aus den Läsionen und eine Computertomografie mit Kontrastmittel des Thorax, Abdomens und Beckens. Diese können um eine Endosonografie, ein PET-CT und eine Laparoskopie mit einer diagnostischen Peritoneallavage (im Stadium IB-III) ergänzt werden. Eine sorgfältige Diagnostik erlaubt die Einteilung in die klassische TNM-Klassifikation. Die Einteilung und auch der weitere Behandlungsplan sollten immer im multidisziplinären Team besprochen werden.
Eine endoskopische Entfernung des Magenkarzinoms kommt in ausgewählten Fällen für einen Tumor bis zum Stadium IA – Tumor überschreitet die Lamina propria oder die Muscularis mucosae, aber nicht die Submucosa – infrage. Ab dem Stadium IB bis III sollten Tumoren radikal entfernt werden. Dabei muss nicht unbedingt der gesamte Magen entfernt werden. Eine subtotale Gastrektomie ist möglich, wenn zwischen ­Tumorgewebe und gastroösophagealem Übergang ein ­Abstand von mindestens 5 cm – bei diffusen Tumoren 8 cm – erhalten werden kann.
Bis zum Stadium 1A ist eine Mitbeteiligung der Lymphknoten sehr unwahrscheinlich. Ab dem Stadium 1B kann generell eine Entfernung der perigastrischen Lymphknoten (D1) oder zusätzlich der Lymphknoten entlang der relevanten großen Gefäße (D2) vorgenommen werden. Das ESMO Guideline Committee empfiehlt bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand, wenn möglich, die radikalere D2 Dissektion, unter der Voraussetzung, dass der Eingriff an einem Zentrum mit ausreichender chirurgischer Expertise und umfassender postoperativer Betreuungsmöglichkeit durchgeführt werden kann.

Perioperative und adjuvante Chemotherapie

Für alle Patienten mit einem operablen Magenkarzinom ab dem Stadium IB wird eine prä- und postoperative Chemotherapie mit einer Platin-Fluoropyrimidin-Kombination empfohlen. Diese Kombination kann mit Epirubicin oder Docetaxel auf ein Dreierschema erweitert werden.
Einzelne Substanzen dieser Doublette oder Triplette können auch durch andere, teilweise besser verträgliche Substanzen mit gleicher Wirksamkeit ersetzt werden. So kann statt Cisplatin auch Oxaliplatin verwendet werden, 5-FU kann durch das orale 5-FU-Derivat Capecitabine ersetzt werden. Die empfohlene Therapiedauer beträgt zwei bis drei Monate. Bei Tumoren, die im fortgeschrittenen Stadium eine HER2-Überexpression aufweisen – in der Regel zehn bis 15 % aller Tumoren –, sollte das Platin-Fluoropyrimidin-basierte Chemotherapie-Schema durch den monoklonalen Antikörper Trastazumab ­ergänzt ­werden.
Für Patienten mit einem Magenkarzinom ab Stadium IB, die keine präoperative Chemotherapie erhalten haben, wird eine postoperative Radiochemotherapie oder adjuvante Chemotherapie empfohlen.
Auch bei Patienten mit einem fortgeschrittenen und inoperablen Karzinom ab dem Stadium IV kann eine palliative Chemotherapie die Überlebensdauer und die Lebensqualität verbessern. Sie sollte je nach Allgemeinzustand des Patienten in Betracht gezogen werden. Komorbiditäten und eine bereits bestehende Beeinträchtigung der Organe bestimmen oft, ob eine langwierige Chemotherapie überhaupt möglich ist, darüber hinaus sollten die Wünsche des Patienten, die aktuelle Lebenssituation und Lebensqualität unbedingt in die Therapieplanung miteinbezogen werden.
Wie bei der perioperativen Chemotherapie kann auch hier die Kombination Platin/Fluoropyrimidin um Epirubicin oder alternativ Docetaxel erweitert werden. Auch eine Kombination aus Irinotecan/5-FU kann für ausgewählte Patienten in Betracht kommen. Ergebnisse einzelner Studien mit speziellen Studienpopulationen und Einschlusskriterien, die auf einzelne individuelle Patienten besser zutreffen als große Datenkollektive, sollten bei der Therapieentscheidung des jeweiligen Patienten berücksichtigt werden.
Wie bei vielen anderen Erkrankungen sind ältere Patienten auch in den klinischen Magenkarzinom-Studien unterrepräsentiert. Eine Meta-Analyse dreier klinischer Studien zeigte, dass ältere Patienten über 70 Jahre gleich gut auf eine Chemotherapie bei Magenkarzinom ansprachen und ähnliche Überlebenszeiten wie jüngere Patienten hatten. Trotzdem handelte es sich hier um eine ausgesuchte Studienpopulation, die in ihren Eigenschaften ausgeglichen uniformer und meistens auch im besseren Allgemeinzustand ist als der durchschnittliche ältere Patient im klinischen Alltag. Hier sollten individuelles biologisches Alter und der Grad der Selbstständigkeit des Patienten für eine Abschätzung der Verträglichkeit der Chemotherapie unbedingt berücksichtigt werden.

Second-Line-Therapie

Auch bei Patienten mit einem rezidivierenden Magenkarzinom kann eine zweite Chemotherapie bei gutem Allgemeinzustand eine Verlängerung der Überlebenszeit und verbesserte Lebensqualität bieten. Die Zweitlinientherapie kann entweder aus Taxanen (Docetaxel, Paclitaxel), Irinotecan oder dem Antikörper Ramucirumab/±Paclitaxel bestehen. Bei Patienten, bei denen es nach mehr als drei Monaten nach Erstlinientherapie zu einer Tumorprogression kommt, kann auch ein neuerlicher Therapieversuch mit dem ersten Chemotherapie-Schema in Erwägung gezogen werden. Die Evidenz dafür ist allerdings niedrig. Eine hypofraktionierte Bestrahlung kann eine weitere gute Option zur palliativen Behandlung sein. Für die Effektivität eines dritten Chemotherapiezyklus gibt es derzeit keine Evidenz, auch die Entfernung peritonealer Metastasen wird außerhalb von klinischen Studien derzeit nicht empfohlen.