Peripherer Gefäßverschluss: Innovative Devices und Techniken

Gemäß den aktuellen Leitlinien gilt die endovaskuläre Therapie der AVK unabhängig von der Höhenlokalisation inzwischen als Therapie der ersten Wahl. Lediglich bei Versagen der endovaskulären Therapie oder zu komplexer Läsionsmorphologie wird die chirurgische Revaskularisation noch als Erstrevaskularisationseingriff empfohlen. Insbesondere im Bereich der Beckenarterien sind die Akut- und Langzeitergebnisse der Stent- und Stentgraft-gestützten Revaskularisation so gut, dass mit Ausnahme einiger hochspezialisierter gefäßchirurgischer Zentren in diesem Gefäßgebiet fast ausschließlich zunächst ein endovaskulärer Therapieversuch unternommen wird. Im Bereich der femoropoplitealen Strombahn haben sich durch technische Verbesserungen die Akutbehandlungserfolge bei komplexen langstreckigen Gefäßverschlüssen auf mehr als 90 Prozent erhöhen lassen. In Verbindung mit neuen Kathetertechnologien lassen sich zwischenzeitlich auch bei komplexen femoropoplitealen Läsionen Offenheitsraten von über 70 Prozent nach zwei Jahren erzielen. Im Bereich der Arteria poplitea, die bisher als sogenannte „No-Stent-Zone“ angesehen wurde, konnte in einer ETAP-Studie 2012 erstmals nachgewiesen werden, dass in diesem stark mechanisch belasteten Gefäßsegment Stents sicher und effektiv anwendbar sind. Im Bereich der Unterschenkelarterien haben sich ebenfalls durch technische Verbesserungen des Kathetermaterials sowie neue Zugangstechniken – retrograd über die distalen ­Unterschenkelarterien – die akuten Behandlungserfolge verbessern lassen. Insbesondere im Unterschenkelbereich lassen sich durch Anwendung medikamentenbeschichteter Ballone und Stents sowie Atherektomie die Offenheitsraten nach einem Jahr auf über 75 Prozent erhöhen.

Im Bereich der Beckenarterien sind die Offenheitsraten unbeschichteter Stents bzw. von Stentgrafts langfristig so gut, dass hier keine Medikamente freisetzenden endovaskulären Techniken als Primärtherapie eingesetzt werden müssen, allenfalls bei Rezidivstenosen. Im Bereich der Femoropopliteal-Arterie hat sich ein Paclitaxel-freisetzender Stent der reinen Ballonangioplastie beziehungsweise der Platzierung eines unbeschichteten Stents gegenüber als signifikant überlegen erwiesen, ­siehe Zilver PTX-Studien. Da die Behandlung von In-Stent-Restenosen relativ komplex ist, sollten meines Erachtens Läsionen, die für die Ballonangioplastie geeignet sind, primär mit einem medikamentenbeschichteten Ballon behandelt werden. Für diese Behandlungsstrategie gibt es mittlerweile auch ausgezeichnete Studienergebnisse mit diversen medikamentenbeschichteten Ballonen, mit aktuell veröffentlichten Zweijahresdaten. Diese Ergebnisse machen es zurzeit eigentlich unmöglich, eine Läsion im femoropoplitealen Gefäßsegment nicht mit einem medikamentenbeschichteten Ballon zu behandeln. Die Reinterventionsrate nach einem Jahr konnte damit zum Beispiel auf 2,6 Prozent gesenkt werden. Somit ist im femoropoplitealen Gefäßsegment ein Paradigmenwechsel eingetreten. Stenting sollte als Bailout Stenting bei persistierenden mechanischen Problemen eingesetzt werden.
Komplexe Läsionen, etwa ulzerierte oder exzentrische partiell verkalkte Stenosen, sollten primär mit einem Medikamente freisetzenden Stent oder auch einem speziellen Nitinolstent, dem SUPERA-Stent, behandelt werden. Trotz des Nachweises der sicheren Anwendung von Stents im Bereich der Arteria poplitea halte ich in diesem Gefäßsegment Medikamente freisetzende Ballone neben der Atherektomie für eine ideale Therapieform.
Im Unterschenkelbereich ist die Datenlage etwas komplizierter. Hier haben Medikamente freisetzende Stents ihre Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents beziehungsweise der Ballonangioplastie nachgewiesen. Allerdings wurden hier sehr kurze Läsionen behandelt. Die ursprünglich sehr positive Datenlage hinsichtlich medikamentenbeschichteter Ballone wurde durch die INPACT DEEP Studie widerlegt, jetzt müssen neue Studien die Effizienz beschichteter Ballone im Unterschenkel belegen.

Prinzipiell hängt eine Revaskularisationsindikation von den individuellen Beschwerden des Patienten ab. Da es sich im AVK-Stadium der Claudicatio um eine die Lebensqualität bessernde Behandlung handelt, gibt es durchaus auch Indikationen zur endovaskulären Revaskularisation in einem leichteren AVK-Stadium. Entscheidend hierbei ist die Expertise des Behandlers, das heißt dessen Komplikationsrate.
Dies betrifft auch Eingriffe im Bereich der Unterschenkelarterien, bei denen die Patienten nur in ihrer Gehstrecke eingeschränkt sind, jedoch noch keine kritische Extremitätenischämie aufweisen. Auch hier sollte meines Erachtens den Patienten eine Revaskularisation angeboten werden.
Im Bereich der Beckenarterien dürfte der Anteil der endovaskulären Revaskularisationsverfahren inzwischen bei deutlich über 90 Prozent liegen, im Bereich der Femoral- und Unterschenkelarterien wahrscheinlich bei etwa 70 Prozent.
Anzumerken ist, dass, bedingt durch die Zunahme der endovaskulären Eingriffe, die Anzahl der gefäßchirurgischen Revaskularisation weltweit rückläufig ist. Daraus ergibt sich mittelfristig auch ein Ausbildungsproblem für kommende Generationen von Gefäßchirurgen, da in vielen kleineren gefäßchirurgischen Einrichtungen vor allem Bypass-Anlagen im Bereich der Unterschenkel- und Fußarterien nicht mehr in ausreichender Anzahl durchgeführt werden.

Trotz deutlicher Verbesserung der Kathetertechnologien sind die Langzeitoffenheitsraten bis zu fünf Jahre noch optimierungsbedürftig. Kombinationen unterschiedlicher Verfahren haben das Potenzial, dieses Problem mittelfristig zu lösen. Prinzipiell gilt es festzuhalten, dass es auch in Österreich noch immer keine flächendeckende Expertise für hochkomplexe revaskularisierende Eingriffe gibt, sondern dass diese an einige Zentren mit hohen Behandlungszahlen gebunden ist – dies gilt sowohl für die endovaskuläre als auch die chi­rurgische Therapie. Deshalb sollte prinzipiell ein Patient mit einem komplexen Problem an eine derartige Einrichtung überwiesen werden, unabhängig davon, ob es sich um ein Gefäßzentrum mit überwiegend endovaskulärer oder gefäßchi­rurgischer Expertise handelt.