Evidenzbasierte Behandlungspfade

Dienen Leitlinien in der Medizin vorwiegend der Behandlungssicherheit und damit den Patienten oder sind sie eher ein ökonomisch motivierter, nächster Schritt in Richtung Kostenbremse?

Gesundheitsministerium und Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger wollen zukünftig die evidenzbasierte Medizin (EBM) als Basis für die Betrachtung und Behandlung von Krankheiten forcieren. Demnach sollen verstärkt diagnostische oder therapeutische Methoden empfohlen oder gar vorgeschrieben werden, deren Wirkung wissenschaftlich auf einem “hohen Evidenzlevel” erwiesen ist. Der Begriff “Evidence” wird in diesem Zusammenhang als “Nachweis” verstanden. EBM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf Grundlage von Studien und Veröffentlichungen. Auf institutionelle Ebene übertragen wird aus EBM eine evidenzbasierte Gesundheitsversorgung, die aus Forschungsergebnissen Behandlungsempfehlungen, -richtlinien oder Regulierungen ableitet, etwa in Form von Bundesqualitätsleitlinien.
Aktuelles Beispiel ist die neue Bundesqualitätsleitlinie zur präoperativen Diagnostik. Bisher wurden – so argumentieren die Initiatoren der Leitlinie – zu oft zu viele Befunde unstrukturiert und vor allem doppelt durchgeführt. Die Patienten würden vom Radiologen zum Internisten, vom Hausarzt zum Lungenfacharzt im Kreis geschickt und müssten unnötige Untersuchungen über sich ergehen lassen. Der neue Diagnostikpfad soll “mehr Sicherheit für die Patienten” bringen, sagt Prim. Dr. Sibylle Kozek-Langenecker MBA, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI). Denn zukünftig sollen nicht – wie bisher – nur statische Momentaufnahmen zur Risikobeurteilung herangezogen, sondern auch die funktionelle Leistungsfähigkeit der Patienten beurteilt werden.
“Die in der Leitlinie festgeschriebenen Empfehlungen basieren auf Erkenntnissen aus der besten aktuell verfügbaren Forschung, aus den ärztlichen Erfahrungen und aus internationalen Empfehlungen”, erklärt Prof. Dr. Andreas Sönnichsen von der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, der dafür die diesbezüglichen wissenschaftlichen Publikationen evaluiert hat: “Diese Methodik wird international von der Fachwelt als höchstes Qualitätskriterium anerkannt.”
Der neue Diagnostikpfad wurde bereits im Rahmen des “Reformpoolprojekts präoperative Befunde” in Salzburg mit äußerst positiven Erfahrungen in die Praxis umgesetzt, ergänzt Projektleiter OA Dr. Gerhard Fritsch von der Universitätsklinik für Anästhesie in Salzburg: “Durch den Wegfall von Doppelbefunden und überflüssigen Untersuchungen wurde eine enorme Kosteneinsparung nachgewiesen. Qualitätssteigerung plus Kostenreduktion: Ein besseres Ergebnis gibt es wohl nicht.”
Verbindliche Behandlungsleitlinien im Sinne der EBM strebt auch der Hauptverband an. Diese sollten idealerweise verpflichtende Handlungsanweisungen mit detailgenauen Vorschriften für Ärzte enthalten, entsprechend kontrolliert und – im Falle von Nichtbeachtung – auch finanziell sanktioniert werden. Voraussetzung dafür wäre allerdings ein entsprechender Erlass des Gesundheitsministeriums, was bisher noch nicht geschehen ist.

Kritik der Ärztevertreter

Neben mehr Patientensicherheit aufgrund international anerkannter Behandlungsstandards sieht der Hauptverband in der Erstellung verpflichtender Behandlungsleitlinien zusätzlich enormes Einsparungspotenzial. Und genau hier setzt die Kritik der Ärztevertretung an, die in evidenzbasierten Behandlungspfaden eine Einengung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit und einen Qualitätsverlust befürchtet. Über die neue Bundesqualitätsleitlinie zur präoperativen Diagnostik sagte etwa der Referent für Qualitätssicherung der Ärztekammer für Wien, Dr. Friedrich Hartl: “Die Bundesqualitätsleitlinie empfiehlt unter Berufung auf zu geringe Evidenz: kein EKG, kein Lungenröntgen, kein Labor mehr vor Routineeingriffen, wenn der Patient in der Anamnese nicht auffällig ist. Diese Behinderung des Arztes, der Zwang, Patienten anstelle gemäß ihrer individuellen Lage nach einem vorgegebenen Schema zu behandeln, wird die Qualität massiv absenken.”
Auch Dr. Günther Wawrowsky beurteilt die gegenwärtige Entwicklung skeptisch. Auf den ersten Blick wäre die Strategie einer EBMorientierten Anleitung ärztlichen Handelns zwar plausibel, erläutert der Bundeskurienobmann der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer, er sieht darin aber ein “zweischneidiges Schwert”, weil sich das Modell in erster Linie nach ökonomischen Interessen richten würde, anstatt auf die Bedürfnisse der Patienten Rücksicht zu nehmen: “Zweifellos ist die Suche nach empirischer Evidenz für die moderne Medizin wichtig, wissenschaftliche Studien bringen uns in Diagnose und Behandlung weiter. Sich aber ausschließlich auf Studien zu verlassen und die jahrelange Erfahrung der Ärzteschaft nicht nur zu ignorieren, sondern unter Umständen sogar zu bestrafen – das ist eine völlig andere Sache. Medizinische Behandlungen basieren sowohl auf wissenschaftlichen Erkenntnissen als auch auf ärztlicher Erfahrung, beide Aspekte ergänzen einander”, meint Wawrowsky.
Als Beispiel nennt der Bundeskurienobmann der niedergelassenen Ärzte die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Der Österreichischen Ärztekammer sei es vor Kurzem gelungen, in diesem wichtigen Bereich Verträge mit SVA, BVA und VAEB abzuschließen, sodass die Versorgung der jungen Patienten auf solide Beine gestellt werden konnte. So weit, so gut. Allerdings: Nach den strengen Kriterien der EBM dürfte es diese Behandlungsschiene gar nicht geben – weil es (noch) zu wenig Datenmaterial gibt und die empirische Evidenz für kinderpsychiatrische Behandlungen nicht gegeben ist.

Entmündigung der Ärzte?

Im Auftrag der Ärztekammer hat Dr. Hans Schelkshorn, Professor am Institut für Christliche Philosophie der Uni Wien, gemeinsam mit dem Moraltheologen Prof. Dr. Günter Virt ein Positionspapier erarbeitet, das sich ebenfalls sehr kritisch mit EBM auseinandersetzt. Wenn ein Gremium, in dem neben Ärzten auch andere Interessensvertreter, vor allem Ökonomen sitzen, über Behandlungsvorgaben entscheidet, dann sei das geradezu “ein Magnet für ökonomische Einflussnahmen”, warnt Schelkshorn: “Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien sind als Instrumente der Wissenserschließung und -vermittlung gedacht und nützlich. Missbraucht als Rationierungstool sind sie gefährlich.”
Auch bestünde die Gefahr einer “Entmündigung der Ärzte”, denn ärztliches Handeln könne nicht ausschließlich auf naturwissenschaftlich gestütztem Wissen beruhen. Vielmehr würde ein beachtlicher Teil ärztlicher diagnostischer Maßnahmen und Therapien nach wie vor auf allgemein bewährtem und vom einzelnen Arzt und der Ärzteschaft durch langjährige Praxis erworbenem Erfahrungswissen basieren. Vor allem aber müssten sich “Behandlungsentscheidungen am konkreten Patienten und seinen Problemen orientieren – darin liegt ein Erfordernis menschlicher Würde”, analysiert Schelkshorn: “Es geht immer um eine Person, die krank ist und die zu behandeln ist, nicht um abstrakte zu kontrollierende Symptome und Krankheiten.”