Risikominimierung bei obstruktiver Schlafapnoe

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist durch eine wiederkehrende, teilweise oder andauernde Obstruktion der oberen Atemwege während des Schlafes charakterisiert. Sowohl Kinder als auch Erwachsene mit OSAS haben durch die Kollapsneigung der Atemwege und den Schlafmangel ein erhöhtes perioperatives Risiko. Aktuell hat die American Society of Anesthesiologists die bestehenden Guidelines zum perioperativen Management von OSAS-Patienten aktualisiert und 2014 veröffentlicht (Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):268-86), im Folgenden sind die wesentlichen Eckpunkte zusammengefasst.

Prävention

Vor jedem Eingriff, bei dem Patienten sediert werden, sollte ein möglicherweise vorliegendes OSAS unbedingt identifiziert werden. Hinweise darauf findet man in der Krankengeschichte, wenn eine dahingehende Familienanamnese bzw. Risikofaktoren für ein OSAS oder ein schwieriger Atemweg bei früheren Eingriffen dokumentiert wurden. Weitere Hinweise finden sich in der Anamnese mit Patienten und Angehörigen, wenn diese über Schlafstörungen, Schnarchen, Apnoephasen, häufiges Aufwachen in der Nacht, morgendliche Kopfschmerzen und Tagesmüdigkeit berichten. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollten Atemwege, nasopharyngeale Charakteristika, Halsweite, Tonsillen- und Zungengröße beurteilt werden. Sollte sich der Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom ergeben, wird empfohlen, das weitere Vorgehen mit dem behandelnden Anästhesisten und Chirurgen zu planen und, wenn notwendig, den HNO-Arzt hinzuzuziehen. Abhängig vom Schweregrad des OSAS, der Art der Operation, der notwendigen Sedierungs­tiefe und der postoperativen Analgesie wird entschieden, ob eine weitere Schlafstudie, eine genauere Evaluation des Atemwegs oder eine präoperative OSAS-Therapie notwendig ist.

Die präoperative Behandlung

Eine präoperative OSAS-Therapie ist vor allem bei schweren Formen des Apnoesyndroms indiziert. Selbst wenn der Patient bis zu diesem Zeitpunkt noch keine nicht invasive Beatmung wie Heim-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) oder NIPPV (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation) verwendet hat, sollte präoperativ damit begonnen werden, da sich dadurch die Rate an postoperativen Komplikationen von OSAS-Patienten senken lässt. Weitere Präventivmaßnahmen wären die präoperative Gewichtsreduktion und orale Hilfsmittel wie Unterkieferprotrusionsschienen.

Das intraoperative Management

Patienten mit OSAS reagieren meist wesentlich empfindlicher und länger auf Sedativa, Opioide und Inhalationsanästhetika. Sollte sich daher der operative Eingriff dafür eignen, wird generell empfohlen, eine Regionalanästhesie ohne oder mit oberflächlicher Sedierung einer tieferen Sedierung vorzuziehen. Wenn möglich, sollten Patienten unter moderater Sedierung zusätzlich mittels Kapnografie überwacht werden, um einen Kollaps der Atemwege frühzeitig zu erkennen. Für diese Patienten können auch unter moderater Sedierung eine CPAP-Beatmung oder orale Hilfsmittel in Betracht gezogen werden. Sollte die Art des Eingriffs eine tiefere Sedierung notwendig machen, so wird empfohlen, diesen gleich in Allgemeinanästhesie mit einem gesicherten Atemweg durchzuführen.

Die postoperative Phase

Die Extubation darf nur beim wachen Patienten erfolgen, jegliche Nervenblockade muss sich vollständig zurückgebildet haben. Die Rückenlage sollte während der gesamten Aufwach- und Erholungsphase vermieden werden, insbesondere die Extubation sollte in Seitenlage oder bei leicht aufgerichtetem Oberkörper durchgeführt werden. Opioide sollten, wenn möglich, nicht kontinuierlich und sparsam verabreicht werden, eine nicht invasive Beatmungsform kann zur Überbrückung einer Atemdepression gute Dienste leisten und funktioniert meist am besten, wenn der Patient sein eigenes Heimgerät verwenden kann.