Symptomorientierte Therapiekonzepte

Jeder Mensch hat Hämorrhoiden, Beschwerden machen sie aber nicht bei allen. Hämorrhoiden sind Gefäßpolster im Bereich des Analkanals. Sie dienen der Diskrimination – Unterscheidung der Stuhlqualität – und der Feinkontinenz.
Bei Hämorrhoidenerkrankungen bietet sich eine ganze Reihe von Therapieformen an, medikamentöse ebenso wie chirurgische. „Es gibt heute keine vorherrschende oder auch ‚beste‘, Therapie“, sagt Prof. Dr. Sebastian Roka von der Universitätsklinik für Chirurgie der MedUni Wien. „Es gibt eine Bandbreite an alternativen Therapiepfaden, die dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen.“ Das Problem dabei sei aber, sagt Roka, dass sich die Therapie ausschließlich an der standardisierten Klassifizierung orientiert, anstatt die gesamte Bandbreite auftretender Symptome zu betrachten.
Üblicherweise werden Hämorrhoidenerkrankungen in vier Stadien nach Goligher eingeteilt. Die Einteilung richtet sich ausschließlich nach dem Grad des Hämorrhoidalvorfalls:

• Stadium 1: Hämorrhoiden, die Beschwerden machen, ohne dass wirklich vergrößerte Hämorrhoiden im Analkanal nachgewiesen werden können
• Stadium 2: Hämorrhoiden, die durch Bauchpresse oder Stuhlgang aus dem Analkanal vorfallen, sich aber nach Entspannung spontan wieder zurückziehen
• Stadium 3: Hämorrhoiden, die durch Bauchpresse oder Stuhlgang aus dem Analkanal vorfallen, sich aber nach Entspannung nicht wieder spontan zurückziehen und vom Patienten selbst manuell reponiert werden müssen
• Stadium 4: Hämorrhoiden, die permanent vorfallen und auch manuell nicht wieder reponiert werden können

Die Therapieempfehlungen folgen weitgehend diesem Schema. „Das Problem daran ist“, sagt Roka, „dass sich diese an einem einzigen Symptom orientieren: dem Vorfall.“ Andere Symptome, wie etwa Blutungen, Schmerzen, Juckreiz etc., gehen in diese Einteilung nicht ein, obwohl sie möglicherweise die vorherrschenden Beschwerden darstellen. „Diese finden in der herkömmlichen Klassifizierung kaum Berücksichtigung“, plädiert Roka daher für eine „ganzheitliche Diagnose“ als Basis für die Therapieentscheidung. Dabei könnte sich auch herausstellen, dass in individuellen Fällen auch eine Kombination aus unterschiedlichen – konservativen wie chirurgischen – Behandlungsformen geeignet erscheint.

Status quo

Erkrankungen im Stadium 1 werden heute meist konservativ behandelt. Das beginnt in vielen Fällen bei der Lebensstilberatung, geht über Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, Hygieneverbesserung und diätetische Maßnahmen bis hin zu einer medikamentösen Therapie. Gerade in diesem Bereich gab es in den vergangenen Jahren neue Erkenntnisse und mit einer rein medikamentösen Therapie können gute Erfolge erzielt werden.
In einzelnen Fällen können, bei Versagen konservativer Therapiemaßnahmen, aber auch schon in diesem Stadium ambulante oder „sanfte“ chirurgische Verfahren Sinn machen.
Im Stadium 2 sind die chirurgischen Alternativen deutlich breiter. Die wichtigsten Methoden sind die Sklerosierungstherapie und die Gummibandligatur. Bei der Sklerosierungstherapie wird eine Substanz zur Verödung von Gefäßen direkt in die Hämorrhoidalgefäße injiziert. Bei der Gummibandligatur werden die vergrößerten Hämorrhoiden in ein Proktoskop gesaugt und dann mit einem kräftigen Gummiband abgebunden. Bei beiden Verfahren kommt es zu einem vollständigen Verschluss der Gefäße. Nach ein paar Tagen stirbt der abgeschnürte Gewebeteil ab und wird mitsamt dem Gummiband ausgeschieden. Diese beiden Verfahren können ambulant und ohne Narkose durchgeführt werden.
Ein chirurgisches Verfahren, mit dem sich im frühen Stadium oft gute Erfolge erzielen lassen, ist die Hämorrhoiden-Arterienligatur. Bei diesem minimalinvasiven Verfahren wird ein spezielles Proktoskop, das an seiner Spitze einen Ultraschall-Sensor enthält, in den Analkanal eingeführt. Mithilfe des Sensors werden die Arterien, welche die Hämorrhoidalpolster mit Blut versorgen, genau geortet, mit ein
er Nadel umstochen und mit einer Schlinge unterbunden. Auf diese Weise werden nacheinander alle zuführenden Gefäße zu den Hämorrhoidenpolstern stillgelegt, die Hämorrhoiden beginnen zu fibrosieren und verkleinern sich. Ein Erfolg zeigt sich relativ kurzfristig und tritt bei 90 bis 95 Prozent aller Fälle ein. Beschrieben wurde die Hämorrhoiden-Arterienligatur erstmals 1995 von dem japanischen Chirurgen Morinaga.
Für Hämorrhoiden im Stadium 3 und 4 gibt es eine Fülle von operativen Verfahren. Die oben beschriebene Hämorrhoiden-Arterienligatur kann bei diesen Patienten mit einer speziellen Wendelnaht kombiniert werden. Diese Technik wird in der Literatur als Recto Anal Repair (RAR) bezeichnet. In einer internationalen Studie konnte gezeigt werden, dass damit bei neun von zehn Patienten nach einem Jahr ein gutes Behandlungsergebnis erzielt werden kann.
Ähnliche Ergebnisse erreicht man mit der Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo. Bei diesem Verfahren werden die Hämorrhoidalknoten nicht entfernt, sondern durch ein Schleimhautlifting wieder in ihre natürliche anatomische Position gebracht. Dabei wird die überschüssige Schleimhaut mit einem zirkulären Klammernahtgerät, das transanal eingeführt wird, entfernt. Benannt ist die Methode nach dem italienischen Chirurgen Antonio Longo, der sie Ende der 1990er-Jahre erstmals beschrieben hat.
Der Gold-Standard in der Therapie des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind nach wie vor die verschiedenen konventionellen Techniken der Hämorrhoidektomie. Unter dem Begriff wird eine Vielzahl unterschiedlicher chirurgischer Verfahren und Techniken subsummiert, die in der Regel nach ihren „Erfindern“ benannt sind. Die bekannteste darunter ist die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, benannt nach zwei britischen Chirurgen, die bereits in den 1930er-Jahren entwickelt wurde. Sie konnte sich laut Roka bis heute erfolgreich halten, weil sie nachgewiesenermaßen „noch immer die besten Langzeitergebnisse“ erzielt. Der Nachteil dabei: Es handelt sich um eine offene Hämorrhoidektomie, da die zurückbleibenden Wunden nicht vernäht werden, sondern offen verheilen müssen, ein oft schmerzhafter Prozess, der mehrere Wochen dauern kann.
Um die offenen Wunden zu verhindern, wurden verschiedene Verfahren der geschlossenen Hämorrhoidektomie beschrieben. Diese Verfahren unterschieden sich allerdings nicht wesentlich von der offenen Hämorrhoidektomie in Bezug auf Langzeitergebnisse und die postoperative Schmerzbelastung.
Ein neuer Ansatz ist die minimalinvasive aubanodermale aubmuköse Hämorrhoidektomie, abgekürzt MISSH. Dabei werden die Hämorrhoiden über einen kleinen Schnitt entfernt. „Das Verfahren ist erst relativ kurz bekannt und international noch nicht etabliert, bietet aber sicher interessante Perspektiven“, sagt Roka.
Diese und andere Perspektiven werden also Thema am kommenden Österreichischen Chirurgentag sein. „Es wird unter anderem auch um die Frage gehen“, fasst Roka, der als Präsident des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen für die inhaltliche Ausrichtung der Veranstaltung mitverantwortlich zeichnet, zusammen, „ob diese klare Zuordnung von Stadien und Therapieoptionen in ihrer konsequenten Form noch richtig ist oder ob man zukünftig hier nicht differenzierter vorgehen sollte. Ich denke, dass die individuellen Beschwerden der Hämorrhoidalerkrankung berücksichtigt werden ­müssen und für den Patienten ein maßgeschneidertes Konzept zusammengestellt werden muss. Wir bewegen uns hier sicher in Richtung einer symptomorientierten Betrachtung.“