Evidenzbasierte Medizin in der plastischen Chirurgie

Anlässlich des Kongresses der Plastischen Chirurgie von 29. September bis 1. Oktober 2011 in Innsbruck rückte das Thema der evidenzbasierten Medizin (EBM) in der plastischen Chirurgie in den Mittelpunkt. Die Notwendigkeit, darüber zu referieren und zu diskutieren, kam nicht von ungefähr, schieben doch die Medien durch entsprechende Berichte die plastische Chirurgie häufig in eine Ecke, aus der sie hervorgeholt werden muss.

Kampf gegen Wildwuchs

Was in der Öffentlichkeit durch entsprechende Medienberichte übrigbleibt, sind ästhetische Eingriffe, dabei ist und kann die plastische, ästhetische und rekonstruktive Chirurgie viel mehr als Brust- oder Gesichtskorrekturen, betont Primar Doz. Dr. Matthias Rab, Vorstand der Klinik für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie am Klinikum Klagenfurt. “Rund um die ästhetischen Eingriffe herrscht Wildwuchs”, ist Rab überzeugt. “Die Gesetzgebung ermöglicht, dass jeder Allgemeinmediziner einen plastisch-ästhetischen Eingriff vornehmen kann, er muss dafür kein entsprechend ausgebildeter Chirurg sein. Ich halte es für notwendig, sich diesbezüglich als Facharzt für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie zu outen und nur höchste Qualität anzubieten.” EBM soll dabei helfen.
“In der Tat ist EBM ein in der plastischen Chirurgie länger vernachlässigtes Thema gewesen”, sagt auch Prof. Dr. Raymund Horch, Direktor der Plastischen und Handchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen. EBM müsse eine Rolle spielen, wenn langfristig sinnvolle Daten zu den Behandlungen erarbeitet werden sollen. Die plastische Chirurgie werde oft mit “Schönheits- oder kosmetischer Chirurgie” gleichgesetzt. “Aufgrund der Natur der Sache wird der plastische Chirurg oft nur bei Problemfällen hinzugezogen, die einer besonderen Lösung bedürfen”, erläutert Horch. “Viele Publikationen beschreiben daher Einzelfälle oder kleinere Fallserien, die zudem meist nur für den in diesem Bereich Interessierten gedacht sind.” Prospektive Studien wie bei internistischen Fächern, die sich mit der Evidenz von Behandlungen befassen, seien eher selten. “Die plastisch-rekonstruktive Chirurgie bedarf daher durchaus valider Daten über den Einsatz von plastisch-rekonstruktiven Verfahren, zum Beispiel bei schweren Traumata oder in der radikalen Tumorchirurgie, die eindeutig den Wert beweisen können”, resümiert Horch. Dafür sei es wichtig diese Daten zur EBM zu erfassen. Als Beispiel nennt Horch bis zu 100 Brustkrebspatientinnen pro Jahr, bei denen in Erlangen durch mikrochirurgische Eigengewebsverpflanzung die Brust rekonstruiert wird, was Lebensqualität und Krankheitsverlauf sehr positiv beeinflusse. “Hier ist dann die Qualitätssicherung nötig, um im Sinne der EBM zu belegen, warum man bei Frauen mit Brustkrebs eine Eigengewebsrekonstruktion durchführen sollte”, sagt Horch.

Problemlösung in Sicht?

In Zeiten, in denen man sich vom Mitbewerb im niedergelassenen Bereich abheben muss, um etwas Besonderes bieten zu können und das eigene berufliche Bestehen zu sichern, offerieren immer mehr Ärzte eine Vielzahl von ästhetischen Eingriffen, was bei der enormen Breite der Disziplin auch durchaus möglich ist. “Was ein Herzchirurg genau macht, weiß jeder”, liefert Rab ein Beispiel. “Aber was genau in den Bereich der plastischen, ästhetischen und rekonstruktiven Chirurgie fällt, wissen oft nicht einmal die Kollegen.” Die plastische Chirurgie beschäftigt sich mit weitaus mehr als ästhetischen Eingriffen, das Fachgebiet arbeitet sehr interdisziplinär, was eine durchaus willkommene und fortschrittliche Entwicklung darstellt, doch eben diese Interdisziplinarität stelle auch eine Gefahr für das Fachgebiet dar, findet Rab. Nämlich dann, wenn sich Kollegen Eingriffe zutrauen und dann auch vornehmen, die eigentlich mit einem plastischen Chirurgen erfolgen sollten. Als häufiges Beispiel nennt Rab das Gebiet der Mammarekonstruktion, welches auch eine breite Palette der rekonstruktiven Leiter in sich birgt und nicht nur aus einem Standardeingriff besteht.
“Durch die individuellen Problemstellungen und die Vielzahl der unterschiedlichen Lösungsmöglichkeiten in der plastischen Chirurgie ist es wesentlich schwieriger, prospektive randomisierte Studien zur EBM überhaupt durchzuführen”, weiß Horch. “Dazu kommt auch die relativ kleinere Anzahl an Eingriffen” im Vergleich zu anderen Fachgebieten. “Dennoch besteht die Herausforderung darin, möglichst viele plastische Chirurgen durch Qualitätssicherung dazu zu bringen, ihre Daten in Studien einzubringen, um EBM zu schaffen.”
Für das Fachgebiet der plastischen Chirurgie müsse eine Lanze gebrochen werden, findet Rab. Plastische Chirurgen beherrschen mehrere Techniken und können auch mit Komplikationen umgehen. Die EBM soll helfen das Fachgebiet wieder ins rechte Licht zu rücken – und zwar unter Mithilfe der Standespolitik, innerhalb des Faches und in der Kollegenschaft.

Rolle der Medizinprodukte

Die Qualität von Medizinprodukten spielt in der plastischen Chirurgie selbstverständlich auch eine sehr große Rolle. Rab möchte in diesem Zusammenhang gerne Mammaimplantate hervorheben. “In diesem Bereich ist eine hohe Qualität absolut unerlässlich. Die auf dem Markt befindlichen Produkte zu Dumpingpreisen ohne evidenzbasierten Nachweis auf Nachhaltigkeit und Gewebeverträglichkeit halte ich für problematisch für den Ruf unseres Faches”, sagt der Experte.
“Immerhin werden beim Einsatz von neuen Medizinprodukten Studien veranlasst, die zur Datenerhebung im Sinne der EBM genutzt werden können”, argumentiert Horch. “Hier sind dann die Hersteller meistens die Sponsoren, weil sie natürlich bei positiver Bewertung und klarer Evidenzlage davon ebenfalls profitieren können.”
“Die Fachgesellschaft DGPRÄC (Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e.V.) hat aktuell auf der Mitgliederversammlung in Innsbruck beschlossen, allen Ärzten, die sich an der Qualitätssicherung beteiligen und die ihre Daten in ein Register einbringen, entsprechend zu kennzeichnen”, freut sich Horch. Damit sei ein wichtiger Schritt in Richtung Standardisierung und Evaluation im Sinne der EBM getan. Bisher seien allerdings durch Forschungsförderungsinstitutionen kaum Mittel für EBM in der plastischen Chirurgie zur Verfügung gestanden – das wäre freilich eine wünschenswerte Entwicklung, die laut Horch auch von Krankenversicherungen gefördert werden könnte. Da Chirurgen bei der momentanen Auslastung keine zusätzliche Datenerfassung schaffen könnten, bedürfe es “also der finanziellen Unterstützung, um mehr Licht in die Evidenz auch bei plastischchirurgischen Operationen zu bringen”, rät Horch.
“Ich wünsche mir”, sagt Rab, “dass wir innerhalb der Gesellschaft weiterhin so kritisch zu unseren Vorgehensweisen stehen, um uns stetig weiterzuentwickeln. Die EBM kann einen Beitrag dazu leisten, solange wir nicht unkritisch Verfahren fortführen.” Rab hält den Informations- und Erfahrungsaustausch über Kongresse für äußerst wichtig, genauso wie mithilfe der EBM bestehende Richtlinien zu kontrollieren, um herauszufinden, welche Verfahren auf welche Art und Weise korrigiert werden sollen. Horch empfiehlt eine verstärkte Zusammenarbeit aller plastischchirurgisch tätigen Kollegen bei der Datenerhebung von Standardoperationen im Sinne eines anonymisierten Melderegisters. Darüber hinaus bedürfe es einer Schärfung des Bewusstseins bei Patienten, Ärzten und Kostenträgern für die Notwendigkeit einer EBM-Analyse von plastisch-chirurgischen und rekonstruktiven Operationen – sowie möglichst in der Folge davon auch einer finanziellen Unterstützung von Einzelnen oder Fachgesellschaften bei der Datenerhebung zur EBM.

^{Quelle: Plastische Chirurgie – eine integrierende Disziplin Kongress in Innsbruck, 29. September bis 1. Oktober 2011, www.plast-congress-2011.org}