ESC-Leitlinien zur lipidsenkenden Therapie

Diabetes vernetzt war der Kerngedanke für eine gemeinsame Sitzung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) mit der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG), in der der Verfasser das Thema „ESC-Leitlinien zur lipidsenkenden Therapie“ erhielt.
Die neuen Guidelines1 wurden gemeinsam von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Atherosklerose Gesellschaft (EAS) erarbeitet. Dabei waren 21 Experten in der Task Force und 35 Reviewer eingesetzt, wobei dem Verfasser die äußerst interessante aber auch arbeitsintensive Funktion eines Review-Koordinators zukam. Die Guidelines wurden inzwischen sehr gut angenommen. Die erste wichtige Überlegung ist, dass zwar immer wieder Einzelpersonen nicht mit allen Empfehlungen vollkommen einverstanden sind, aber für die klinische Anwendung ganz klar ist, dass hier 56 Experten einen Konsens gefunden haben. Die Herausforderung für Kliniker ist nun, die Guidelines zu kennen und dann umzusetzen.

Umsetzung der Evidenz für sehr niedrige LDL-C-Werte

Das Kernelement der Guidelines ist die Umsetzung neuer Evidenz für sehr niedrige LDL-Cholesterinwerte. Es gilt das Prinzip der lebenslangen Exposition der Gefäße gegenüber dem LDL-Cholesterin sowie der Leitsatz „Je höher das Gesamtrisiko des Patienten, desto niedriger der LDL-C-Zielwert“. Damit ist logisch ableitbar, dass für die meisten Patienten mit Diabetes ein sehr niederer Zielwert gerechtfertigt ist. Die neu eingeführte Kategorie „sehr hohes Risiko“ beinhaltet viele Patienten mit Diabetes.

Risikoklassifizierung

Vereinfacht wird jetzt festgehalten, dass Diabetes mellitus mit Endorganschaden einem sehr hohen Risiko entspricht. Mikroangiopathie, ja bereits Mikroalbuminurie, gelten bereits als Endorganschaden, weshalb in der Praxis viele Patienten in diese Kategorie des sehr hohen Risikos gehören, ebenso Diabetes mit 3 oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren und Typ-1-Diabetes mit mehr als 20 Jahren Dauer. Hochrisikopatienten (im Gegensatz zu sehr hohem Risiko) sind allgemein Menschen mit Typ-2-Diabetes von 10 Jahren Dauer oder länger oder einem zusätzlichen Risikofaktor.

Therapieziel nach Risiko

In der Kategorie von sehr hohem Risiko ist das erste Therapieziel, den LDL-C-Ausgangswert um 50 % zu senken. Zusätzliche wird ein LDL-C-Zielwert von weniger als 55 mg/dl angestrebt. Dies entspricht z. B. dem erreichten Zielwert in der IMPROVE-IT-Studie, die Simvastatin 40 mg + Ezetimib verwendete.

Eine besondere Neuerung der Guidelines besteht in der Empfehlung, dass Patienten mit 2 kardiovaskulären Ereignissen in den vergangenen 2 Jahren einen Zielwert von 40 mg/dl LDL-C anstreben sollten. Die therapeutische Empfehlung zur Erreichung dieses Zielwertes sieht in der ersten Stufe hochintensive Statine vor, d. h. 40 mg Rosuvastatin oder 80 mg Atorvastatin. Erst wenn dann der Zielwert nicht erreicht ist, wird die Kombination mit Ezetimib empfohlen. Wenn dann das Ziel noch immer nicht erreicht ist, wird mit einer Klasse-I-Empfehlung und einem Evidenzlevel A ein PCSK9-Hemmer empfohlen. Klasse-IEmpfehlung heißt, dass die Medikation indiziert ist oder empfohlen wird, Evidenzlevel A bedeutet, dass mehr als eine randomisierte klinische Studie positive Ergebnisse gebracht hat.
Statine werden auch für Typ-1-Diabetes-Patienten empfohlen, wenn sie sehr hohes oder hohes Risiko haben.
Die neuen Guidelines sind auch sehr konsequent formuliert für ältere Patienten. Es ist ausreichend Evidenz gegeben, dass die Zielwerte bis zu einem Alter von 75 Jahren gelten sollen.

Von der allgemeinen Empfehlung abweichend wird lediglich festgehalten, dass in der Schwangerschaft keine Statine angewendet werden sollten. Ebenso wird auf eine adäquate Kontrazeption bei prämenopausalen Frauen hingewiesen.

Die Umsetzung forcieren

Während die Empfehlungen sehr klar sind, ist die Umsetzung dieser Guidelines, so wie jener von 2016, noch sehr mangelhaft. Daher ist in der Tabelle 1 zusammengefasst, wie man den Widerständen zur Umsetzung entgegenwirken könnte. Der Grundtenor ist, nicht dauernd in die Verteidigung zu gehen, sondern proaktiv den Vorteil der neuen Guidelines zur Senkung von Schlaganfall, Herzinfarkt und von kardiovaskulärer Mortalität in den Vordergrund zu stellen.

Für die diabetologische Praxis bedeutet dies, dass Patienten verstehen müssen, warum das LDL-C tief gesenkt werden sollte. Der Wissensstand von uns Ärzten ist beim Patienten absolut nicht gegeben. Allerdings können Praxishelferinnen und Diätassistentinnen sowie andere Berufsgruppen die Inhalte zum Risiko der Atherosklerose mit Herzinfarkt und Schlaganfall als Folgeerkrankung sehr gut unterrichten. Durch den Zeitmangel in der Praxis ist also nicht automatisch gegeben, dass man den Patienten nicht gut informieren kann. Ein Vorteil der strengeren Zielwerte liegt darin, dass man sich intensiver mit den Patienten beschäftigt.

Tabelle 2 fasst die zu erwartende LDL-C-senkende Wirkung der jetzt und in Zukunft gebräuchlichen Pharmaka zusammen.

1 Mach F et al., Eur Heart J 2020; 41: 111–188. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455